日本脳卒中学会認定教育施設申請書.docVIP

事務局使用欄 受付番号： 認定番号： 受付日： Ａ－１－１ 日本脳卒中学会認定研修教育病院申請書 　　（　　　年　　　月　　　日現在） （日本脳卒中学会認定脳卒中専門医あるいは評議員常勤施設用） 当施設は，日本脳卒中学会認定研修教育病院の認定規定により，認定研修教育病院としての認定を申請します。 施設名　 （かな） （漢字）施設長（病院長）名住所〒　　－TEL/FAX施設分類（貴施設が該当するものにチェックをして下さい。） □国立大学（法人）□公立大学　□私立大学　□その他大学 □国立病院（法人）□公立病院　□私立病院　□その他（） ※ 下記複数の診療科を記入される場合、診療科ごとにＡ－２－１からＡ－２－２を提出していただく必要があります。 診療科名診療科長名診療科名診療科長名診療科名診療科長名診療科名診療科長名※本件についての貴施設の御担当者を下記に御記入ください。 所属科／職位 所属科：／職位 氏　　名 氏名：／ふりがな (直通のTEL、FAX、e-mail等がございましたら、御記入ください) TEL:FAX: e-mail:Ａ－１－２ 学会施設認定の現状（認定されている該当学会にチェックしてください） □　日本内科学会 　　 □　日本神経学会 □　日本脳神経外科学会　 □　日本リハビリテーション医学会　 (１)常勤する日本脳卒中学会認定脳卒中専門医名（５名以内）