肾脏疾病病人的麻醉幻灯片.pptVIP

主 要 内 容 常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉麻 醉 用 药 对 肾 功 能的 影 响抗胆碱药——阿托品,东莨菪碱 阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪碱则仅有1%，更适用于重危肾病者 术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积安定类药物主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。 明显减少肾小球滤过率(20%～30%)和尿量(20%～50%) 常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长 蛋白结合率高 低蛋白血症时药物敏感性增加 安定活性代谢产物可有蓄积,慎用 基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流25～50%，降低肾小球滤过21～45% 肝肠循环－有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环 吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟药代动力学无明显变化 低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长 异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度 药代动力学影响轻微 肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应血钾浓度5mEq/L时,司可林可用于麻醉诱导,否则以非去极化肌松药代替 阿曲库胺依 Hoffman 效应降解, 较为理想 麻 醉 用 药 与 肾 功 能麻 醉 与 手 术对 肾 功 能 的 影 响 IPPV 醛固酮 麻醉 , 手术 不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反 机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少 当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重 慢 性 肾 功 能 损 害 患 者 的 麻 醉 无血液生化异常和临床症状 无需特殊准备急 性 肾 功 能 衰 竭患 者 的 麻 醉肾 移 植 病 人 的麻 醉 处 理控制高血压避免低血压 保证移植肾有足够灌注压 可酌情使用小剂量多巴胺 肾病患者的麻醉处理原则 麻醉和围术期的肾脏保护 慢性肾功能损害 水电紊乱 酸碱紊乱 出血倾向 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 肾性高血压 贫血 血浆胶体渗透压降低,尿少—水肿 尿浓缩功能障碍—脱水 低钠血症 ,高钾或低钾血症 排酸保碱障碍—酸中毒 水 电 酸 碱 紊 乱 促红细胞生成素不足,出血.溶血 血小板功能改变,透析时尤甚 肾素=血管紧张素系统激活 贫血 出血 肾性 高血压 尿毒症毒素等—加重水电酸碱紊乱 嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘 甲状旁腺功能亢进致骨脱钙 恶心呕吐腹泻 神经系统改变 骨营养不良 内生肌酐清除率 主要指标 40－60:轻度肾功能不全 25－40:中度肾功能不全 25:肾功能衰竭 病 情 估 计 可出现氮质血症,水电酸碱紊乱 保护肾功能 ,控制麻醉药物用量 血液透析, 纠正水电酸碱紊乱 保护肾功及呼吸循环等脏器功能 术 前 准 备区域阻滞 脊麻,硬膜外麻 全身麻醉 麻 醉 方 法 静脉,静吸复合 循 环 输液：维持灌流，“欠量补充” 输血：尽量给予新鲜血 尿量：维持1ml/Kg以上 麻 醉 管 理 呼 吸 IPPV：避免气道压过高 潮气量及频率：避免过度通气 PEEP，CPAP：不宜使用 麻 醉 管 理 水 电 酸 碱 平 衡 纠正低钠血症 防治高钾、低钾血症 纠正酸中毒 防治高钙血症 麻 醉 管 理 避免使用肾毒性药物 注意无菌操作 其 他 麻 醉 管 理 急性肾衰 慢性肾衰 麻醉药物及方法选择 原则相同 严格控制输液量 合理输以新鲜血 纠正电解质紊乱 注意事项 严格控制输液量 种类 数量 速度 急性肾衰患者 急性肾衰的防治 血管扩张药 利 尿 药 碱化尿液 纠正高碳酸血症 充 分 供 氧 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉＋脊麻 全身麻醉 麻 醉 选 择 术 前 准 备 控 制 血 液 化 学 成 分 预 防 出 血 倾 向 纠 正 代 酸 调 控 高 血 压 营 养 支 持 避免反复或粗暴操作 局麻药中勿加肾上腺素 控制阻滞平面在T6以下 麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺 局麻药时效较健康者缩短40％，注意追加 椎 管 内 麻 醉 选用体内分解并经肾排泄15%的药物 部分原形经肾排出少的药物 不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的 药物 全 身 麻 醉 麻 醉 管 理 静脉通路 上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧 激素应用 甲强龙500mg血流开放前给予 心电监测 电解质紊乱 心