临床抗菌药的合理应用.ppt

临床抗菌药的合理应用 滥用抗菌药的危害 1 细菌产生耐药性 2 菌群失调，导致二重感染 3 药不对症，感染加重、恶化 4 引起药源性不良反应，轻者感到不 适，重者致残、死亡 5 浪费药物资源，增加医疗费用负担 选用抗菌药的思路 常见致病菌的抗菌药选择（一） G+ 球菌 G-菌 厌氧菌 支原体、衣原体、 嗜肺军团菌 常见致病菌的抗菌药选择（二） 绿脓杆菌 肺炎双球菌 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 各部位感染的常见致病菌 皮肤 五官 脓肿 肺部 腹腔 胆道 盆腔 β-内酰胺类抗生素的共性 结构上均含β-内酰胺环。 繁殖期杀菌剂。 副作用较少，是唯一可用于孕妇及肝肾功能不全患者的抗生素。 均为时间依赖性抗生素，每天需投药2－4次（头孢三嗪可每天用一次） β-内酰胺类抗生素耐药性的发生机制 β-内酰胺酶的产生（占80％）。目前最具临床重要性的是革兰阴性杆菌中的超广谱β-内酰胺酶(ESBL)、AmpC酶和金属碳青霉烯酶。 细菌的细胞壁渗透障碍 （占12％）。近年的研究还发现许多细菌的细胞膜存在能量依赖性外排系统，使菌体内药量减少。 靶位的改变 （占8％）。如金黄色葡萄球菌可产生一种新的青霉素结合蛋白PBP2a，后者与β - 内酰胺类的亲和力减低而导致耐药。 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（一） 时间依赖性抗菌药的特点 ①当血药浓度超过对致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不随浓度的升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关。一般24h内，血药浓度高于MIC的时间应维持在50％-60％以上（T MIC ）。 ②仅有一定的PAE或没有PAE 。 ③低于MIC的血药浓度一般无显著的抑菌药物。 属于该类药物的有β-内酰胺类抗生素、万古霉素及林可霉素。 时间依赖性抗菌药及浓度依赖性抗菌（二） 浓度依赖性抗菌药的特点： ①抑菌活性随着抗菌药物的浓度升高而增强，当血药峰浓度(Cmm)大于致病菌MIC的8-10倍时，抑菌活性最强。 ②有较显著的PAE。 ③血药浓度低于MIC 时对致病菌仍有一定的抑菌作用。 属于该类药物的有氨基糖苷类、氟喹喏酮类及甲硝唑。 β-内酰胺类抗生素分类 青霉素类 头孢菌素 碳青霉烯类 单环β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制剂 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素: 如苯唑西林、甲氧西林等 。 广谱青霉素：如氨苄西林、羧苄西林、替卡西林及哌拉西林等。 青霉素 对敏感的G+球菌（如肺炎双球菌）作用较强 ，但目前耐药菌株多见。 过敏反应可十分危重，其他副作用少见。 用法：640万单位＋0.9％NS 100ml静滴Bid；对流脑患者每天最大用量可至2000万单位。 氨苄青霉素 广谱，但抗菌作用较弱。抗G+球菌作用不及青霉素，抗 G-杆菌作用不及庆大霉素。 是最易出现药疹的抗生素。 过去曾用于流脑及伤寒的治疗。 用法：3.0＋0.9％NS 100ml静滴Bid. 氧哌嗪青霉素（哌拉西林） 作为第四代青霉素类抗生素的杰出代表，它的出现曾具有“划时代意义”。 广谱，作用较强，对绿脓杆菌有效。 相对耐β-内酰胺酶 ，分子量较小，与青霉素结合蛋白（PBPs）亲和力较强。 用法：3.0～6.0＋ 0.9％NS 100ml静滴Bid. 头孢菌素类 第一代头孢菌素：包括先锋Ⅰ～Ⅵ 。 第二代头孢菌素： 如头孢呋新、头孢孟多。 第三代头孢菌素：如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮 。 第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗。 第一代头孢菌素的特点 抗G+球菌作用强，超过其他头孢菌素。 抗 G-杆菌作用 弱。 耐酶性能较青霉素类抗生素强，但不及其他头孢菌素。 具有肾毒性，慎与氨基糖甙类抗生素联用。 常见第一代头孢菌素的用法 头孢氨苄（先锋Ⅳ ）：0.375～0.5 tid 口服 头孢唑林（先锋Ⅴ ）：3.0 ＋ 0.9％NS ＋100ml 静滴Bid。 头孢拉定（先锋Ⅵ ）：3.0 ＋ 0.9％NS 100ml静滴Bid。 第二代头孢菌素的代表－头孢呋新 抗菌谱广，对G+ 及G- 菌有效，但对绿脓杆菌不敏感。 抗酶性能较第一代头孢菌素强。 用法：2.25～3.0 ＋ 0.9％NS 100ml静滴Bid。 第三代头孢菌素的特点 抗酶性能强，超过一、二代头孢菌素。 抗菌谱扩大， 抗G- 杆菌作用强大，对绿脓杆菌等有效。 抗G+球菌作用不及一、二代头孢菌素。 组织分布广，肝肾毒性低。 头孢哌酮（先锋必、哌酮） 抗菌谱广，对敏感菌作用强 。 抗酶性能相对较弱。 主要经肝胆排泄 ，常用于治疗胆道感染. 用法：2.0～4.0＋ 0.9％NS 100ml静滴Bid。 第三代头孢菌素的代表品种（二） 头孢曲松（头孢三