1例重症糖尿病酮症酸中毒的急救护理及体会.docVIP

1例重症糖尿病酮症酸中毒的急救护理及体会 　　随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的急性并发症之一，是由于体内胰岛素绝对或相对不足，使糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏分解产生酮体，导致血清酮体积聚，超过机体的处理能力，引起以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征[1]。其病程发展迅速，如不及时治疗，常导致多脏器功能衰竭，甚至危及患者的生命。2014年7月7日我科对1例重症糖尿病酮症酸中毒患者进行了抢救及护理，取得满意效果，现报告如下。 　　1临床资料 　　患者，男，53岁，因腹痛伴呕吐4 d在家附近的诊所按胃炎治疗，效果不佳，来我院就诊，测血钾6.56 mmol/L，血钠121.2 mmol/L，血氯86.5 mmol/L，血糖28.7 mmol/L，尿常规检查：尿糖+ + + +尿酮体+ + + +蛋白+ + 14：45由诊室转入抢救室，查体：患者清醒，眼眶凹陷，皮肤干燥，缺乏弹性，呼吸规则无烂苹果味。T：36.7℃，P：85次/min，R：28次/min，BP：122/70 mmHg ，SPO2 99%，经询问有高血压史，否认糖尿病史。入室后实验室检查结果如下：白细胞18.3×109/L，中性粒细胞94.5%，血红蛋白为152 g/L，红细胞比容43%；血气分析：pH为7.02，二氧化碳分压15 mmHg，氧分压103 mmHg，剩余碱-25.3 mmol/L；血尿素氮16.87 mmol/L，血肌酐167 ummol/L；心电图示：窦性心律，左室高电压。诊断为：Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。经过积极补液、降血糖、纠正酸中毒等对症支持治疗后病情改善（17∶00血糖19.4 mmol/L，pH为7.13，二氧化碳分压26 mmHg，氧分压142 mmHg，剩余碱-19.8 mmol/L，血钾3.7 mmol/L，血钠123 mmol/L，血氯90 mmol/L）于18∶35转内分泌科继续治疗，患者住院9 d后康复出院。 　　2急救护理 　　2.1安置患者 DKA患者病情重，变化快。因此将患者安置在抢救室，绝对卧床休息，保持气道通畅，立即给予面罩吸氧5 L/min，多功能监护监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度，备齐抢救器材和药物于床旁。 　　2.2评估患者 快速而全面地评估患者的意识、瞳孔、体温、脉搏的强弱、心律及心率、呼吸的频率及深度、有无烂苹果味、血氧饱和度、皮肤的温湿度及色泽、尿量、实验室检查结果、既往史、过敏史及诱因等。 　　2.3建立静脉通路 迅速建立两条静脉通路（在同一侧肢体，另一侧便于监测血压和抽血化验），一条静脉输注生理盐水，快速补充血容量、纠正电解质紊乱和酸中毒。采用先快后慢的原则，用输液泵控制滴速，500～1000 ml/h。本病例近4 h补液量3205 ml（其中生理盐水3060 ml，5% NaHCO3 125 ml，氯化钾10 ml，奥美拉唑10 ml），患者无胸闷、气急、咳嗽等心衰表现，说明补液量符合要求。这与使用输液泵控制补液、患者年龄及心肺功能尚可、密切观察病情有关。输液泵可控制补液的量和滴速，建议在给DKA患者液体治疗时使用输液泵。但本病例未进行静脉置管测中心静脉压是一大遗憾，没有客观指标反映补液是否足够及心脏的功能，还是存在短时间内大量输液引起心衰的风险，以后要注意避免，特别对于心脏病患者及老年人，要防范于未然。另一条静脉给予正规胰岛素50 U加入生理盐水50 ml以 6～12 ml/h泵入，每小时监测末梢血糖并根据血糖情况调节胰岛素用量。15∶05血气分析结果出来后又建立一条静脉通路（颈外静脉），遵医嘱滴注5% NaHCO3 125 ml纠正酸中毒。（因碱性液体刺激性强，另外输入碱性药应避免和胰岛素在同一静脉通路，以免降低胰岛素的效价）。本例患者在输注碱性药液时未稀释成等渗的碳酸氢钠（1.25%～1.4%），以后也要避免。 　　2.4密切观察病情变化 观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，尤其要注意呼吸的频率、节律、深度及气味的改变。测末梢血糖1次/h，测电解质、血气分析、尿糖、尿酮1次/2 h，及时了解检验结果，为补液、临床治疗提供依据。观察微循环状态：如手足温度、脉搏强弱等；观察皮肤弹性变化，有无眼眶凹陷等脱水表现，以判断脱水及酸中毒有无改善[2]。观察腹部有否膨隆、压痛、肠鸣音强弱以及大便情况，确定胃肠功能状态。本例患者有腹痛和呕吐的病史，因此未经胃肠道补水。 　　2.5预防并发症 低血钾是DKA治疗中常见的并发症，本病例入室时血钾6.56 mmol/L，经过2 h治疗后血钾3.7 mmol/L，尿量610 ml，此时应提醒医生补钾以免发生低血钾。为防止发