血透中抗凝药物的使用.ppt

血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。 血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。 应用抗凝剂的目的 保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。 血液透析应用抗凝剂的目的 提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 出血 凝血功能异常 止血功能异常 血栓栓塞疾病的风险 感染、肿瘤 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓 选择抗凝方案前需要考虑的问题 凝血状态 华法林、抗血小板药物的使用 先天性凝血因子缺乏 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低 滤器材质 合成膜 血仿膜 纤维素膜 选择抗凝方案前需要考虑的问题 增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等 血液透析常用的抗凝药物 肝素 普通肝素（heparin） 分子量5000～20000 肝素在体内具有很强的抗凝活性 普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前国内血液透析常用的抗凝剂 出血倾向 肝素诱发的血小板减少症（HIT） 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险 肝素的副作用 低分子肝素（LMWH）： 分子量2000~12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。 UFH LMWH 意义 分子量 13－18KD 3－8KD 来源 猪或牛粘膜 提炼 蛋白结合率 高 低 半衰期（静脉） 短 长（约2h） 以抗Xa活性计算 半衰期（皮下） 45－60min 4h 皮下注射生物利用度 50％ 90－100％ PF4 充分 部分 鱼精蛋白 充分 部分 动物试验* 清除 血管内皮系统 肾脏 普通肝素和低分子肝素的差异 普通肝素的缺点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收 影响脂质代谢 干扰血小板功能 不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小 低分子肝素优点 低分子肝素各不相同 不同的低分子肝素 制备工艺不同 分子量分布各不相同 理化特性不同 抗凝疗效不同 不同的适应症 克赛，抗凝效果最佳的低分子肝素克赛，抗Xa因子活性更强更持久的LMWH 局部枸橼酸盐抗凝法 钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出 阿加曲班（Argatroban） 为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合，不仅对循环中凝血酶，而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。 由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。 谢谢