血液净化治疗的临床运用.ppt

血液净化技术blood purification在临床上的应用！ 临床常用血液净化有哪些类型？ 血液透析 血液滤过 透析滤过 血浆置换 血液灌流 全血/血浆吸附 生物性 腹透 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption 分子量对清除效率的影响 血液净化治疗的临床应用 肾脏领域 肾外领域 肾脏领域 各种原因致肾功能衰竭：急慢性 各种并发症：水、电解质紊乱 AKI患者开始透析的指征 AKI患者开始RRT的指征 中毒患者血液净化治疗的指征 从药物毒物角度考虑： 药物/毒物能轻易通过透析膜（如：乙醇）或能较容易地被灌流器吸附（如：巴比妥类）。 药物/毒物主要分布于血浆或能迅速通过细胞膜到达血浆（如：乙醇） 药物/毒物的毒理效应直接与其血药浓度相关（如：锂）。 透析或血液灌流能够清除体内药物/毒物比例大于30％（如：乙醇、普鲁卡因胺）。均能选择不同的血液净化方法进行治疗。 中毒患者血液净化治疗的指征 从患者角度考虑： 1、中毒患者经过内科综合治疗后病情无好转甚至恶化者。 2、中毒患者病情严重者如：脑干功能受抑制、昏迷、心力衰竭、呼吸衰竭、低血压、低体温。 3、中毒合并原有毒物/药物代谢/清除途径受损的患者如：原有肾衰竭、原有肝功能不全的患者。 4、中毒导致急性肾衰竭。 5、已知患者中毒量可导致死亡或致残并且血液净化能够清除该药物者。 中毒患者血液净化治疗的指征 以下情况血液净化治疗意义不大： 1、作用迅速的毒物（如：氰化物）。 2、药物/毒物代谢清除率超过血液净化清除率时。一般情况下，如果药物/毒物的自然机体清除率在100ml/min以上，临床上再用血液净化技术就没什么意义了。 3、药物/毒物造成损害是不可逆时。 4、未造成严重毒性的药物/毒物。 5、有特效解毒剂的药物/毒物。 中毒患者血液净化方式的选择 血液透析 血液灌流 血浆置换 血液滤过 中毒患者血液净化方式的选择 适用于血液透析的中毒抢救，毒物需符合以下条件： a、小分子物质 b、水溶性物质 C、分布容积小于1升/公斤 中毒患者血液净化方式的选择 有血液灌流适应症的毒物： 中分子毒物（分子量500-5000D） 中毒患者血液净化方式的选择 血浆置换 血浆置换适用于清除与血浆蛋白结合率高，同时又不易被血液透析或血液灌流清除的药物。 极少用于慢性中毒的治疗。 血浆置换也用于溶血和甲基血红蛋白血症继发性的各种中毒。 中毒患者血液净化方式的选择 血液滤过 主要通过对流的方式清除溶质，能清除分子量较大的物质。 筛选系数是衡量药物能否被清除的重要指标。 危重患者更容易耐受。 连续性血液净化 Continuous Blood Purification 连续性血液净化（CBP）  Continuous Blood Purification 是近年来急救医学领域最重要的进展 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 多种危重病救治所需的辅助治疗措施 国内外ICU中普遍应用，由于CBP的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。 连续性肾脏替代治疗认识过程 CRRT与IHD的比较 CRRT 的临床应用 急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 系统性炎症反应综合症（SIRS） ARDS 挤压综合症 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 药物中毒 基本设备 各种模式应用比例图 CVVH 连续性静脉静脉血液滤过 血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。 CVVH 模式图 CVVH置换液 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置 置换液补充途径 前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大 CBP的应用 严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡 应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间 CBP能提供的临床疗效 无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质 CBP的适应症 一、容量负荷过多 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰