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异位妊娠的临床诊治及分析 　　 摘要：探讨异位妊娠的诊治。根据病变情况及患者是否要求保留生育能力，分别采取不同的治疗方法。 　　关键词 异位妊娠 腹腔镜手术治疗 　　 异位妊娠是指孕卵在子宫腔以外着床发育。包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。其中以输卵管妊娠最多见，占95～98%。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年来异位妊娠的发生率逐年升高。现笔者将在本院及外院进修收集的异位妊娠183例临床资料分析如下。 　　 1 临床资料 　　 1.1 一般资料 120例患者，经产妇119例，未产妇1例，年龄18～48岁，平均29岁。临床表现不规则阴道出血110例，腹痛史89例。30例术前行人流或诊刮未见绒毛，90例未行刮宫。术前B超提示附件肿块110例，术前尿HCG检查阳性190例（91%），弱阳性26例（33%），阴性4例（2%）。所有病例术后常规行标本病理检查证实。 　　1.2 方法 根据病变情况及患者是否要求保留生育能力，分别采取不同的治疗方法。 　　 1.2.1 期待疗法 如果病人无症状、附件包块小于3cm，无腹腔内出血，血hCG低于1000mIU/ml，且下降速度每天大于5%，可选择期待疗法。密切观察血hCG下降直到正常。 　　1.2.2 药物治疗 常用的药物治疗方法为氨甲喋呤（MTX）。MTX治疗异位妊娠多采取单剂量肌肉注射，剂量为50mg/m2体表面积。选择MTX治疗的指征：有生育要求、病人无症状、附件包块lt;4cm以及血hCG水平2000mIU/ml，无明显内出血。MTX单次治疗的毒性作用较少，但对有肝肾功能异常、白细胞及血小板减少以及活动性胃肠疾病的病人不宜选用。应用MTX治疗后随诊血hCG变化，如4～7天后血hCG下降15%，可给予第二次注射。 　　 1.2.3 手术治疗 对有内出血的异位妊娠或其他不适宜非手术治疗的患者，应选择手术治疗。手术治疗的术式可根据病人的生育情况以及病变卵管的情况选择输卵管切除术或保留输卵管手术（输卵管开窗术、输卵管局部药物注射术）。手术方式有腹腔镜以及开腹手术。目前认为腹腔镜是异位妊娠最好的手术方式。腹腔镜手术手术效果与开腹手术相当，但手术创伤小、病人痛苦少，术后恢复快。特别是对术前可疑异位妊娠的病人，目前腹腔镜检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可以起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产早期。大量内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查[2]。宫颈妊娠行吸刮宫颈管手术，术后以纱布条填塞宫颈管创面止血。 　　 1.3 结果 期待疗法成功3例，药物保守治疗12例成功10例，其中2例改行手术治疗，宫颈妊娠1例行吸刮宫颈管手术，手术治疗中开腹手术19例，腹腔镜手术85例，所有病例术后经病理检查证实。120例中输卵管妊娠70例（壶腹部妊娠例，峡部妊娠21例，伞部妊娠9例，间质部妊娠2例），宫颈妊娠1例，卵巢妊娠2例，腹腔妊娠1例。120例输卵管妊娠中，行输卵管切除术51例;30例行保留输卵管的手术者中，有20例行输卵管切开去除胚胎，10例行胚胎压出术，9例在腹腔镜直视下吸出输卵管的妊娠囊液后在病变部位注射甲氨蝶呤（MTX），MTX用量为50mg。 　　 2.1 异位妊娠是妇科常见病，且在妇科急腹症中居首位，近年来其发病率呈上升趋势 但随着高敏感快速测定血β-HCG及高分辨率B超的普及，大大提高了异位妊娠的初步诊断率。对于症状不典型、体征不明显的早期异位妊娠，特别是未破裂型，腹腔内出血很少者以及陈旧性宫外孕，以上检查诊断有很大难度。腹腔镜技术的应用使上述情况能得到及早诊断并及时治疗。腹腔镜在异位妊娠诊治中的作用：通过腹腔镜，可直接观察内生殖器的形态学改变及腹腔液的性质，异位妊娠得以确诊。同时对未破裂型输卵管妊娠特别是需要保留生育功能的患者，又有着较好的诊治效果。因此，腹腔镜手术具有及时、精确、安全、易行、术后恢复快、融诊断与治疗于一体的优点。 　　 2.2 腹腔镜异位妊娠手术的禁忌证、适应证 心脏代偿功能不全、异位妊娠破裂、急性内出血休克，有活动性出血、出血量达300ml以上，宫角及间质部妊娠，患侧输卵管粘连、暴露不清，禁行腹腔镜手术。禁忌证及适应证是相对的，与操作者的技术水平、熟练程度及腹腔镜设备有关。随着腹腔镜器械及理论的发展，目前腹腔镜手术治疗异位妊娠的禁忌证也会成为适应证，成为治疗异位妊娠理想术式。 　　 2.3 异位妊娠的腹腔镜治疗原则 对有生育要求的妇女，未破裂型或流产型的输卵管妊娠，可行保留输卵管手术。根据受精卵着床部分及输卵管病变情况选择术式，腹腔镜下手术可提高以后的妊娠率。方法为输卵管开窗术，将血块及妊娠物夹出后加压冲洗管腔。要避免反复夹取过深引起出血