鼻咽癌调强放疗后腮腺淋巴结转移临床分析.docVIP

鼻咽癌调强放疗后腮腺淋巴结转移临床分析 　　鼻咽癌是我国南方最常见的头颈部恶性肿瘤，放疗是主要治疗手段。随着调强放疗（IMRT）技术的应用，鼻咽癌5年局控率超过90%，但仍有局部失败，其中以鼻咽、颅底或颈淋巴结复发为主，出现腮腺淋巴结转移失败的罕见。现报道总结我院7例鼻咽癌调强放疗后发生腮腺淋巴结转移病例。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选取2010年10月～2013年12月我院鼻咽癌调强放疗患者398例，中位随访时间18个月（6～40个月）。随访过程中有7例患者出现腮腺淋巴结转移， 发生率约1.7%。此7例初治鼻咽癌患者，病理均为鼻咽未分化型非角化性癌，其中男性5例，女性2例，中位年龄46岁。按照08分期，T3N1M0，T3N2M0，T2N3M0期各1例，T4N2M0，T4N3M0各 2例，均为中晚期病例，N3患者占43%。4例有颈动脉鞘受侵及咽后淋巴结转移（其中 2例侵犯腮腺深叶），3例患者有颈部淋巴结包膜外侵（其中2例有II a或II b区淋巴结包膜外侵，1例患者颈部巨大淋巴结融合6cm），1例合并放疗前有颈淋巴结切除活检史，1例合并有颈淋巴结中药外敷破溃史。放疗均为全程调强放疗。 　　1.2放疗靶区定义和勾画 靶区定义及勾画参考ICRU第50，62号报告原则及2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识[1]。①肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）：？?GTVnx为增强CT和增强MRI显示的鼻咽部肿瘤区和咽后淋巴结，？?GTVnd为增强CT和增强MRI显示的颈部转移淋巴结；②临床靶区（clinical target volume，CTV）：？?高危区CTV1包括GTVnx +5-10mm（外放范围根据临床和解剖结构特殊可适当调整）+相应鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm， ？?低危区CTV2涵盖CTV1，同时根据肿瘤侵犯位置和范围适当考虑包括鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎和斜坡（主要根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的CTV）；③计划靶区（planning target volume，PTV）：上述对应各靶区外扩3mm。同时对正常组织和器官如腮腺、脊髓、脑干、视交叉、视神经、垂体、眼球、晶体和颞颌关节等逐一进行勾画，并限定安全剂量。 　　1.3靶区剂量 PGTVnx， PGTVnd的剂量为68～72Gy/30～33次；CTV1 60～64 Gy/30～33次、CTV2 50～56Gy/30～33次。其中6例患者50%腮腺体积DT 30Gy。 　　2结果 　　7例患者分别于调强放疗后6，9，10，12，15，18，24个月经体查或MR影像学检查发现耳前区肿物，直径1～2.5cm不等。6例肿物位于腮腺浅叶，1例位于腮腺深叶。4例经手术或穿刺病理证实为腮腺内淋巴结转移，其余3例经放化疗后缩小。2例合并鼻咽/颅底复发，1例合并颈淋巴结复发，3例合并远处转移，1例单纯腮腺转移为放疗前漏诊。2例行再程放疗，5例接受姑息化疗2～6个周期，1例单纯腮腺转移手术切除后治愈，3例化疗后进展死亡，余4例随访至今（2014年4月）存活。 　　3讨论 　　初治鼻咽癌诊断时约80～90%的患者有淋巴结转移[2，3]，最多见的是上颈深淋巴结转移，由上颈深顺流而下，可达锁骨上区，少数可有跳站转移。发生于颈部的Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区[2，3]，转移发生率约为95.5%、60.7%和34.8%，而发生腮腺淋巴结转移的概率很低，文献报道[3-5]约为0.9%～3.4%。腮腺淋巴结可分为深叶前叶两组，大部分转移位于腮腺浅叶淋巴结。，发生腮腺淋巴结转移者绝大部分为中晚期病例，易早期发生远处转移[5]，腮腺淋巴结转移是鼻咽癌预后不良因素之一[4，5]。 　　迄今为止未见鼻咽癌常规放疗后发生腮腺淋巴结转移者的报道，原因是鼻咽癌常规放疗时，双侧腮腺均包涵在照射野内，其剂量接近甚至等同于肿瘤剂量。但鼻咽癌的调强放疗中，在腮腺没有受侵的情况下，为保护腮腺唾液分泌功能，通常设定50%的腮腺体积剂量不超过30 Gy，双侧腮腺均处于低剂量区，尤其是腮腺浅叶更处于低剂量区，因此少数患者可能通过上述机制并发腮腺淋巴结转移。罗京伟等[6]2007年首次报道3例鼻咽癌调强放疗后发生腮腺淋巴结转移。吴隆秋等[5]曾提出鼻咽癌发生腮腺淋巴结转移高危因素是：①颈部淋巴结巨大（6cm）伴包膜外侵；②IIa、IIb区淋巴结包膜外侵融合；③咽旁间隙肿瘤占据紧邻腮腺；④既往曾行颈部干预。本组研究7例患者均至少具备上述高危因素之一，支持上述结论。吴隆秋等[5]认为对具有上述高危因素的患者，可能存在亚临床腮腺淋巴结转移，建议对此类患者慎重腮腺保护。但笔者认为目前报道的鼻咽癌调强放疗后发生腮腺淋巴结转移案例数量甚少，发生率