如何规范的书写病历.ppt

如何规范的书写病历？ 病历及病历书写的概念 1、病历：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历在临床工作中的价值 是疾病变化，临床诊疗的档案资料 是医、教、研的参考资料 是临床的法律依据 是评价医疗质量及学术水平的依据 是医院医疗管理的反映 病历书写的原则要求 内容的真实性、客观性 书写的规范性(格式.时间.用笔.用语) 书写的全面 分析推理的客观、科学 病历书写的原则要求 病历书写的原则要求 病历书写的原则要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。 病历的种类 住院病历 （包括住院病历