第八章第二节脑梗死课件.ppt

学习内容 脑梗死的基本概念 脑血栓形成的病因和发病机制 脑血栓形成的病理分期和临床表现 脑血栓形成的临床表现和诊断、鉴别诊断和治疗 脑栓塞的病因、诊断依据和治疗 腔隙性脑梗死的临床表现和诊断、治疗 病因发病机制 药源性（如可卡因、安非他明）、血液系统疾病（红细胞增多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜 \弥漫性血管内凝血\镰状细胞贫血等） Moyamoya病、脑淀粉样血管病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等 思考题 脑血栓形成的病理分期 大脑中动脉主干闭塞的临床表现 二、脑栓塞 约占脑梗死的15-20％ 思考题 脑栓塞的临床特点 三、腔隙性脑梗死 思考题 常见的五种腔隙综合征 脑栓塞急性期病死率5%~15% 多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%~20% 预后 腔隙性梗死--长期高血压引起 脑深部白质脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成腔隙 概念 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%, 许多病例无临床症状 Fisher提出21种腔隙综合征 CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难 ①高血压小动脉硬化透明变性→管腔闭塞 舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原因 病因发病机制 不完全清楚 ②大脑中动脉基底动脉粥样硬化 形成小血栓阻塞深穿支动脉 病因发病机制 ③血压突然下降使已狭窄的动脉缺血→小梗死 ④空气\动脉粥样硬化斑等小栓子阻塞小动脉 微栓子常见来源--颈动脉颅外段粥样硬化斑块 ⑤红细胞增多症\血小板增多症\高凝状态等 腔隙灶--不规则圆形\卵圆形\狭长形 直径多为3~4mm 病理 病变血管: 100~200mm直径深穿支 常见豆纹A\丘脑深穿动脉\基底动脉旁中线支 病灶--基底节核团\脑桥\内囊后肢 腔隙--含液体小腔洞软化灶 1. 中老年高血压病患者, 男性较多 常在白天活动中急性发病 约20%的病例TIA样起病 临床表现 2. 多样性临床综合征 特点--症状较轻\体征单一\预后较好 治疗 溶栓适应证 ①急性缺血性卒中, 无昏迷 ②发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h ③年龄?18岁 ④CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 ⑤患者本人或家属同意 (2) 超早期溶栓治疗 绝对禁忌证 ①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者 ②疑诊蛛网膜下腔出血 ③Bp185/110mmHg ④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM ⑤患者14d内大手术或创伤史 ⑥正用口服抗凝剂肝素治疗 ⑦血液病史\出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100?109/L) 治疗 (2) 超早期溶栓治疗 溶栓并发症 ①梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时凝血酶原时间 ②溶栓可引起再灌注损伤脑水肿 ③溶栓再闭塞率高达10%~20%, 机制不清 治疗 (2) 超早期溶栓治疗 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注 治疗 2) 动脉溶栓疗法 (2) 超早期溶栓治疗 短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞 肝素\低分子肝素\华法令等 监测凝血时间凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白) 治疗 (3) 抗凝治疗 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓抗凝药合用可增加出血风险 治疗 (4) 抗血小板治疗 肠溶阿斯匹林(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel) 自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部全身亚低温 治疗 许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定 (5) 脑保护治疗 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹过度灌流→脑内盗血 治疗 (6) 其它药物 中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究 包括血管成形术或血管内支架置入术 颈动脉狭窄70％，而神经功能缺损与之相关者，可考虑。 治疗 (7) 血管内治疗 幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应 脑疝形成征象→开颅减压术 小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术 治疗 (8) 外科治疗 早期进行, 个体化原则 制定短期长期治疗计划 分阶段\因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能技能训练 治疗 (9) 康复治疗 降低致残率, 增进神经功能恢复 提高生活