病例讨论--肝性脊髓病.pptVIP

病历摘要—现病史 患者，男，49岁，已婚，工人。主因查体发现HBsAg阳性29年，腹胀、乏力6个月，意识不清1天入院。患者29年前查体发现HBsAg阳性，肝功能正常，未诉不适，未诊治。6个月前无明显诱因出现腹胀、乏力，于当地医院查B超示：肝硬化，输液治疗（具体不详），病情好转。3个月前腹胀加重，伴双下肢水肿，于当地医院查肝功能异常（具体不详），诊断为乙肝肝硬化 失代偿期，经治疗（具体不详），病情无明显好转。1个月前就诊于白求恩国际和平医院， 病历摘要—现病史 查乙肝五项示HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），血氨76μmol/L，诊断为肝硬化、肝性脑病，经治疗（具体不详），腹水明显消退，血氨下降，病情好转。1天前无明显诱因出现意识不清，呼之不应，轻度烦躁，不能对话，就诊于邢台市人民医院，头颅CT示可疑脱髓鞘病变，诊断为乙肝肝硬化、肝性脑病，经治疗（具体不详），病情无明显好转，为求进一步诊治，于2012-1-1入我院。 病历摘要—既往史 既往患高血压病5年，血压最高达150/100mmHg，间断服药，血压控制基本正常。 无手术、外伤及输血史。 无肝病家族史 病历摘要—查体 T36.5℃ P94次/分 R20次/分 BP116/80mmHg 神志不清，压眶有反应，浅昏迷，皮肤、粘膜轻度黄染，肝病面容、有肝掌及蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，双眼向左同向凝视，球结膜无明显水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。颈部轻度抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，墨菲氏征（-），肝脾未触及，腹水征可疑阳性。四肢肌张力增高，伴震颤，双下肢无水肿。生理反射正常存在，双侧病理反射Babinski征可疑阳性。扑翼震颤阴性，踝阵挛阴性。 病历摘要—入院时检查： 乙肝五项： HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）； HBV-DNA： 1.13×106IU/ml； 甲戊2项均阴性；丙肝2项阴性； 尿常规未见明显异常。 病历摘要—入院时检查： 生化全项：A/G 33.1/31.4 ， ALT/AST 63/75，TB/DB 119/21.2，Na+/K+Cl- 126/3.77/100.3，OSM 249。 血常规：WBC N% RBC HGB PLT 5.95 69.5 2.82 92.9 89 PTA： 57.47% 血氨： 133 B超示（1-1）：肝硬化，胆囊炎症表现，脾大，腹水。 食道钡透示（1-1）：食道胃底静脉曲张。 初步诊断： 1.乙型肝炎肝硬化 活动性 失代偿期 肝性脑病； 2.电解质紊乱 ：低钠血症； 3.脑血管病？ 4.高血压病 2级 中危。 病历摘要—诊治经过 入院后给予静点门冬氨酸鸟氨酸 、异甘草酸镁、复方二氯醋酸二异丙胺、多烯磷脂酰胆碱、脱氧核苷酸钠、白蛋白、甘露醇、高渗盐、头孢曲松等治疗。并请神经内科会诊：考虑为脑血管病待定，代谢性脑病，肝性脑病，建议查MRI及脑电图，加用醒脑静、纳洛酮、胞磷胆碱钠治疗，于入院第5天患者苏醒，但构音障碍，颈部抵抗明显，四肢肌张力仍明显增高，给予肌松剂巴氯芬口服，并及时加用恩替卡韦抗病毒治疗。 病历摘要—诊治经过 因患者对巴氯芬反应敏感，出现持续嗜睡遂停药。于入院第10天出现发热，咳嗽、咳痰，化验检查白细胞相对升高、中性粒细胞明显升高，考虑存在肺部感染，停头孢曲松，换用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，1周后感染控制。之后患者构音能力明显好转，肌张力较前明显降低，血氨降至正常。 病历摘要—诊治经过入院后查生化全项： A/G ALT/AST TB/DB Na+/K+/Cl- OSM 1-3 30.4/25.1 31/64 75.2/36 132/3.54/103.5 256 1-5 30.2/19.4 36/75 66.4/31.5 131/3.93/104.2 256 1-7 29.3/28.8 49/64 61.5/16.6 133/4.51/105.3 260 1-11 26.4/19.8 30/53 67.7/31 125/3.72/98.2 248 1-15 29.9/18.7 37/59 120.2/49.4 119/3.3/93.1 235 病历摘要—诊治经过入院后查生化全项： A/G ALT/AST TB/DB Na+/K+/Cl- OSM 1-19 29.2/18.8 39/57 112.9/43.5 133/3.46/99 255 1-25 37.3/23.5 42/77 111.8/44 137/3.87/101.2