認定試験申請書.docVIP

認　定　試　験　申　請　書 文書番号 平成　年　月　日 独立行政法人　宇宙航空研究開発機構 　　理事長　　　（理事長名記入）殿 申　請　者 所 在 地 会 社 名　　　　　　　　　　印 代表者名　　　　　　　　　　印 電話番号 　下記の部品について、認定試験実施要領により認定試験を実施したいので、宇宙開発用共通部品等の認定規程（規程第15-42号）に従って申請します。 記 部　品　名 （ 製 品 群 名 ） 適用仕様書の 番号及び名称 部　品　番　号 供　給　業　者 製　造　業　者 JAXA Form R-025  （正本と副本2部との契印） （申請書との割印） 本件に関する所見 上記申請を承認する。 承　認　番　号 承 認 年 月 日 理 事 長 承 認 印 JAXA Form R-026 認 定 試 験 実 施 要 領 部　品　名 （ 製 品 群 名 ） 部 品 番 号 認定の範囲 製 造 場 所 1. 適用仕様書及び準拠規格等に関する事項 　1.1 仕様書及び規格等の番号及び名称 仕　様　書　番　号 仕　様　書　名 仕様書及び規格等の要求事項からの偏差 JAXA Form R-027 2. 認定試験に関する補足説明 　2.1供試試料の選定理由 　2.2 試験項目省略の理由 　2.3 製造条件 　2.4 その他 　2.5 添付資料 　本申請書記載内容についての連絡先 会 社 名 所　　属 氏　　名 電　　話 （内線　　　　） JAXA Form R-028 3. 試験順序及び供試部品数 試験順序 試験群 認　定　試　験 供試部品数 許容不良数 項目番号 試験項目 　試験ロットの大きさ（必要な場合） JAXA　Form R-029 4. 認定試験の項目及び試験方法 試験順序 試 験 項 目 要 求 条 件 仕 様 書 の 試 験 方 法 実施する試験方法 JAXA Form R-030 5. 試験器材の名称及び主要諸元 試 験 器 材 名 該当試験項目名 主　要　諸　元 検　定　状　況 JAXA Form R-031 6. 認定試験の日程及び場所 試験順序 試験項目 試験実施場所 試験開始 年　月　日 平成　年　月　日 試験終了 予定年月日 平成　年　月　日 JAXA Form R-032 7. 試験実施場所及び案内図 　　（ 　(1) 試験実施場所の名称 　(2) 住　所 　(3) 電話番号 　(4) 連絡者 〔案内図〕 JAXA Form R-033 年 月