15例50%以上大面积烧伤的救治体会.docVIP

15例50%以上大面积烧伤的救治体会 　　【摘要】 目的：总结大面积烧伤的抢救治疗经验，进一步提高成功率。方法：总结15例大面积烧伤病例，分析其烧伤治疗特点。结果：治疗效果15例中，13例治愈，死亡2例。平均手术次数（3.5±1.3）次，创面大部分愈合的平均时间为（62±12）d，平均住院时间（125±11）d。并发脓毒血症4例，占27%，并发多器官功能障碍综合征的患者2例，占13%，2例均死亡于MODS，所治愈患者愈后生活基本可以自理，疗效较为满意。结论：大面积烧伤病情危重，治疗时要注意创面和全身治疗可获得较好的效果。 　　【关键词】 烧伤； 抗休克； 吸入性损伤； 创面 　　中图分类号 R256 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）14-0126-02 　　大面积烧伤病情危重，病程长，临床治疗困难。自2007年7月-2013年12月，收治烧伤面积50%以上的患者15例，效果较满意。现将救治体会报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　15例患者中，男11例，女4例；年龄20～61岁，烧伤面积50%～90%，平均65%；Ⅲ度烧伤10%～55%，平均36%；合并吸入性损伤9例；入院时间最早伤后30 min，最晚伤后4 h；致伤原因：热烧伤10例，化学烧伤2例，生活烧伤3例。 　　1.2 治疗方法 　　入院后需迅速判断一下病情的严重程度，面积的大小，创面的深浅，有无合并伤。立即予以抢救，首先迅速打开静脉通道，可穿刺股静脉或锁骨下静脉，及时补充血容量，同时留置导尿，观察尿量。对于吸入性损伤的问题，轻度的予以密切观察，清洁气道。中度吸入性损伤，治疗重点是防治上呼吸道梗阻，可以突然要命，一定要引起重视，气管切开要早做。要保暖，吸氧，保持气道通畅、湿润。创面简单清创，四肢可包扎。深度环行创面做焦痂切开减压术。有合并伤者可请相关科室会诊，做相应的治疗。 　　1.2.1 抗休克治疗 参照国内常用晶胶体公式补液[1]，一定要有个体化，不能完全按公式来。晶体以平衡盐为主，胶体以血浆为主，加之水分。也可以补充全血，改善组织供氧[2]。根据尿量、尿色、心率，血压、神志精神状态等指标予以调整补液速度，尤要注意记录每小时尿量，可用子母式集尿袋，较精确。要注意密切观察，随时调整。患者尿量控制在70～100 ml/h，心率100～120次/min，呼吸约20次/min，注意氧饱和度的观测。同时碱化尿液，适当利尿，保护肾脏。心功能要注意保护，可运用西地兰等强心药。入院后短期内补液要快，尤其对于延迟复苏患者。补液速度要注意避免忽快忽慢。临床观察到实际液体量与理论计算的，出入较大，实际量偏多。 　　1.2.2 防治吸入性损伤 要细致询问病史及查体，如有密闭空间的烧伤，口、鼻周围深度烧伤，颈部环形深度烧伤，鼻毛烧焦，有咽痛、声嘶、痰含碳屑、吞咽困难、呼吸困难或哮鸣音等临床表现的患者9例，施行气管切开术，打开了气道，必要时机械通气。术后尤其要加强护理，注意湿化及吸痰，鼓励患者咳嗽咳痰、翻身、拍背，勿使干痂堵塞气道。即便不需切开，观察亦要严密。对于入院未行预防性气管切开术伴有头部、颈部大面积烧伤患者，医护人员应在25 h时间段内严密监测患者生命体征。对于轻度吸入性损伤患者入院未行预防性气管切开术则在28 h时间段内密切检测患者生命体征[3-4]。取半卧位，用甘露醇，床头备气切包。嘱流食，严禁团块状食物，以免发生窒息。 　　1.2.3 创面的处理 浅度创面采取保守治疗，加强创面换药，促进其愈合。深度创面则尽早手术以封闭创面。（1）10例患者施行环形焦痂切开减张术，其中包括肢体、躯干、手指切开减张，妥善止血后以碘伏纱布填塞后大针粗线缝合固定，无需麻醉。（2）待休克期过后，病情稳定，尽早行手术治疗，去除坏死组织。术前可采用暴露疗法，外用SD-Ag保痂，吹风机吹干，使创面保持干燥，为避免背部和后侧创面受压，可睡悬浮床或翻身床，加强翻身，很重要。用悬浮床时要注意水分的补充。待全身情况基本稳定后，进行创面第一次切（削）痂手术，12例均于伤后4～7 d内施行。采用自体微粒皮异体皮覆盖移植术、邮票皮、MEEK植皮术等尽早封闭创面。后期使用浸浴疗法，促进残余创面愈合。 　　1.2.4 抗感染的问题 伤后即选用广谱抗生素进行预防性治疗，防止创面、气道、尿道、深静脉导管、肠源性等感染，防止早期暴发性脓毒症的发生。伤后3～4 d，开始进行做创面分泌物或血的细菌培养和药敏，针对性地选用敏感抗生素进行巩固治疗。外有创面，里有肠道，加之导管，通道等，都要处理好，抗感染不是单纯抗生素的事。 　　1.2.5 营养支持、代谢调理的问题 肠外和肠内营养相互结合，早期以静脉为主，补充糖、氨基酸和脂肪乳剂等，也要注意各种维生素、微量元素、