介入化疗栓塞在瘢痕妊娠综合治疗中的价值.docVIP

介入化疗栓塞在瘢痕妊娠综合治疗中的价值 　　【摘要】　目的　探讨双侧子宫动脉化疗栓塞在剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）综合治疗中的临床价值。方法　回顾性分析我院2009年6月至2011年12月临床确诊为CSP的10例患者，2例为刮宫术中出现阴道大出血经保守治疗不佳急诊行介入治疗，其余8例为预防性双侧子宫动脉化疗栓塞，采用Seldinger技术，导管插至双侧子宫动脉内，灌注杀胎药后再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。结果　2例阴道出血的急症患者介入治疗后出血症状即可停止，10例患者均在介入治疗后48　h行清宫术，术中出血量10～70　ml，平均出血量约30　ml，组织病理学为坏死的绒毛或蜕膜组织，术后血βHCG下降到正常。结论　双侧子宫动脉化疗栓塞治疗CSP，能有效控制和预防出血，减少清宫术的出血量，降低了危险性，保留患者子宫，是治疗CSP安全有效的方法。 　　【关键词】　剖宫产瘢痕妊娠；子宫动脉；介入性；栓塞；护理 　　作者单位：261041　潍坊医学院附属潍坊市人民医院核医学科（王姗姗　魏方萌），介入放射科（孙春涛） 　　通讯作者：王姗姗　Email：lixianjun888@126.com 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%［1］，是较罕见的剖宫产远期并发症，常因误诊行人工流产而引起大出血，危及生命。近年来随着剖宫产术的增加，剖宫产切口瘢痕妊娠的发生率呈上升趋势。我们收治10例瘢痕妊娠患者，双侧子宫动脉造影后灌注化疗药，然后用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞术后48～72　h内行清宫术，取得了良好效果。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　10例患者均经超声检查、诊断性刮宫及血液性检查确诊为子宫峡部前壁瘢痕处妊娠。年龄28～42岁，平均35.64岁；孕次1～5次，平均2.6次；产次1～2次，平均1.3次，其中4例有两次剖宫产术史；7例有人工流产史，流产次数最多达4次；发病距末次剖行宫产术时间为8个月至15年，平均6.2年。剖宫产方式均为子宫下段横切口。 　　1.2　临床表现　患者主要的临床症状为短暂停经后阴道不规则流血。10例患者入院时血HCG水平为1372～23642　U/L，平均为4936　U/L，其中血HCG≥3000　U/L有7例，占70%。入院时2例因阴道大量流血未立即做妇科检查。8例妇科检查子宫增大如孕40～90　d，宫颈管存在，其中5例子宫峡部明显膨大。超声检查提示子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见无回声或妊娠囊，胎囊位置与子宫瘢痕关系密切，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，结合有剖宫产术史而确诊；不典型的超声表现为子宫前壁下段混合回声包块，可见丰富血流信号，包块前壁肌层变薄。 　　1.3　治疗方法　10例患者经血液性、超声检查、诊断性刮宫诊断为子宫切口瘢痕妊娠，2例急诊行子宫动脉灌注及栓塞，8例清宫术前栓塞治疗。局麻下采用Seldinger技术，在DSA监视下经右侧股动脉穿刺，将4F导管分别超选择性插入双侧髂内动脉、子宫动脉，插管成功后造影显示子宫动脉明显增粗、扭曲，子宫下段血管增多、紊乱。然后经导管分别各灌注MTX50　mg和5Fu　0.25　g，用直径1～3　mm的明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞后造影显示子宫动脉及末梢闭塞。术毕拔管，局部加压包扎。 　　2　结果 　　10例患者行UEA均获成功，手术时间50～90　min，平均（60±6）　min，　10例患者清宫术均刮出多少不等组织，术后病理检查为绒毛组织，术中出血量为10～70　ml，平均出血量为30　ml，无1例发生大出血，全部保留了子宫。术后每周监测血βHCG的变化，10例患者术后3周内（10～21　d）血βhCG恢复正常。 　　3　讨论 　　3.1　子宫瘢痕处妊娠的病因　剖宫产后子宫处妊娠其发病机制可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子有关［1］，　亦可能与剖宫产术后子宫瘢痕部愈合不良有关［2］，子宫下段剖宫后瘢痕位于子宫峡部前壁，尤其是术后子宫切口愈合瘢痕宽大者，易于成为胚胎着床的危险区［3］。 　　3.2　临床特点和诊断　本病临床表现无特殊性，常见的早期症状为短暂停经后阴道不规则少量流血，患者大多被诊断为难免流产或先兆流产而行刮宫术。由于子宫峡部肌层薄弱瘢痕处结缔组织多，局部蜕膜发育不良，孕囊着床后绒毛易植入肌层，此外此处管腔狭窄不利于孕囊发育，故在妊娠早期出现不规则阴道出血，在刮宫术中或自然流产时绒毛不能完全剥离，且子宫下段肌纤维缺乏而不能有效地收缩，血窦开放不能自行关闭，因此出血往往不能自止，而引发术中、术后大出血［4］。由于子宫瘢痕妊娠临床少见，且大多数临床医生及超声科医生对本病的认识不足，易引起误诊误治。丁