胆道损伤.pptVIP

医源性胆道损伤的预防与处理 黄志强院士曾经说过…… 只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题 ! 这可能是万物进化中的失误,为何左、右两侧肝脏只共用一条胆管呢!而维系着病人生命的胆管只不过是 一条直径3-5 mm(肝管至胆总管)的通道 ! 胆道损伤的发生率 胆管损伤原因（Bismuth 1981): 胆囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 门腔静脉分流 1.1% 其它 0.3% 重点介绍LC所致的胆道损伤 随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,LC术成为IBDI(医源性胆道损伤)的第一位原因. IBDI一旦发生 ，如果得不到及时诊断和正确治疗 ,往往使病情更加恶化 ，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦 ，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病 (如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等)，处理极为困难。随着IBDI后修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至造成致死的结局。 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型 ①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总 管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤 腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点 ①术中不易发现 ②表现为穿孔性 胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型 ③胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定 ，且常有多处 胆道损伤 胆道直接损伤的结果 胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎；③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。 胆道 间接损伤结果  ①胆道狭窄 ②肝脏部分萎缩 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一） 解剖病理因素 1.肝外胆道解剖学因素 ①胆道解剖学变异； ②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； ③胆囊动脉走行异常； ④过度肥胖，Calot S三角脂肪堆积。 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二） 2.病理 因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 )总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三） 主观因素 1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤 ③操作不当 2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识 3.责任心 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一） 1.术中诊断 ①胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行是否完整 ，管壁是否充盈； ②用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗； ③常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ，有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别是术中有困难者； ④术中一旦出现横断后即明显 回缩 的“胆囊管”残端 ，应警惕已造成胆总管横断； ⑤对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或术 中 B超以协助诊断。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（二） 2.术后早期诊断 ①持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能； ②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深黄，应考虑梗阻性黄疸 ； ③合 理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道损伤的存在； ④一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺以确诊。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断（三） 3.术后晚期诊断 术后晚期诊断主要依赖于既往史 、临床表现和影像学检查结果 ，如既往 LC手术史 、术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆管炎等；化验结果 ，如肝功能异常 (血清 AKP、^y—GT反复升高或持续升高 ) ；结合 B超 、ERCP、MRCP等影像学检查可进一步 明确损伤部 位及狭窄程度和范围。 腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗（一） 1. 处理时机 LC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改善 LC手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采取有效措施 ,由于局部组织不存在炎症 、水肿等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而预后多较好。对于术后发现损伤的病例 ,则应尽早诊断 ，尽