急性踝部损伤X线检查适用的渥太华准则判断.docVIP

急性踝部损伤X线检查适用的渥太华准则判断 　　踝部的急性损伤是临床常见病，在运动损伤中踝部的损伤为首发[1]，全美国踝部损伤年发生率为2.15人/1000人[2]，而踝部损伤中踝部骨折的发生率却为10.4%[3]，踝关节副韧带损伤发生率在踝关节损伤中为60.6%[4]。在临床上，接诊医生会让大部分急性踝足损伤患者甚至一些不用X线检查就能明确区分是否发生骨折的患者接受X线检查[5]，这既违背了影像学检查的适用原则又降低了医生的工作效率，也增加患者的痛苦和经济负担。在一些不具备X线检查条件的情况下，医生也需对患者是否发生骨折做出判断，以便指导下一步诊疗计划的制订。为此，加拿大学者Stiell于1992年开始着手制订急性踝关节损伤X线检查适用准则[6]，即渥太华踝关节准则。本研究旨在检验渥太华踝关节准则在判断急性踝部损伤方面的的临床诊断价值，具体报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　纳入2011年5月至2012年4月因急性踝部损伤来广州市正骨医院急诊科以及足踝外科就诊且符合标准的患者185例。 　　诊断标准参照《外科学》标准[7]：①有明确的踝部外伤史；②损伤后踝关节出现疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑伴跛行；③局部压痛明显，当内翻扭伤时，足做内翻动作外踝前下方剧痛，当外翻扭伤时，足做外翻动作内踝前下方剧痛；④排除踝内外侧韧带完全断裂。 　　纳入标准（以下标准均符合才能入选）：①符合上述诊断标准；②年龄≥18岁；③闭合性损伤至就诊时间差≤48 h；④踝部损伤首次就诊，即未在外院及其他医疗机构就诊过；⑤志愿参加本研究并签知情同意书。 　　排除标准（以下标准有一项符合，即不能入选）：①受伤后至就诊时间差大于3 d即72 h；②受伤后在外院就诊过，即已知患者踝足部X线片结果和（或）临床诊断结果者；③合并有神智不清等脑部疾患者；④合并有心肝肾及其他系统需治疗的患者，合并有慢性传染病者；⑤孕妇及准备半年内怀孕的妇女；⑥不配合医生检查及未签署知情同意书者。 　　在185例踝部损伤患者中，男性112例，女性73例；年龄18～46岁，（28.3±7.5）岁。 　　致伤原因分为：日常活动伤57例，运动伤46例，工伤43例，交通意外及其他伤39例。 　　1.2 临床检查方法 　　按照单盲原则进行前瞻队列性同源配对研究。分别由两位医师按渥太华踝关节准则独立进行判定，若两位医师判定结果一致，即将该患者送入影像科，影像科医生盲法对患者进行X线检查并读片；若两位医师判定结果不一致，请第3位医师参与判定，以3人中的2人一致结果为准，再盲法接受X线检查。X线检查及读片在同一台机器由指定的一位影像科医生完成，骨科医生若对X线诊断有异议，由另外3位影像科及骨科医生盲法读片，以5人中的至少3人一致读片意见为准。并最终以X线片结果为是否发生骨折的金标准。 　　渥太华踝关节准则分为踝部和中足部（足弓）两个部分，具体参照文献[6]。 　　1.3 X线片采集及阅读方法 　　常规摄踝关节正侧位X线片[8]，为保证实验准确性，所有X线片均由同一台日本东芝500 MA X线CR机投照，60 kV、6 MAS条件拍摄，焦距90 cm，相片采集后自动载入医院自备的麦德医像 PACStationTM 3.0系统，按前述方法进行读片。 　　1.4 统计学方法 　　运用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，本研究按计数资料四格表资料的χ2检验方式进行分析。同时计算渥太华踝关节准则骨折判断的敏感性、特异性、阳性预测值、准确性。以P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　纳入的185例患者全部完成该研究，按渥太华踝关节准则判断需行X线检查的患者有107人，经X线片检查诊断为骨折的为25人，占全部踝部损伤患者的13.5%（25/185），而没有骨折漏诊。踝部骨折判断的敏感性为100%{真阳性/（真阳性+假阴性）}；特异性为48.8%{真阴性/（真阴性+假阳性）}：阳性预测值为23.3%{真阳性/（真阳性+假阳性）}；准确率为55.6%{（真阳性+真阴性）/总数}，具体数值见表1。 　　渥太华踝关节准则骨折的阳性预测值为23.3%，全部患者均行X线检查的阳性值为13.5%，二者经χ2检验，P=0.031，P0.05差异具有统计学意义；减少42.2%（真阴性/总数）的阴性摄片率。 　　3 讨论 　　踝关节部位的损伤在运动损伤中居于首位[1]，占医院骨科急诊量的6%～12%[9] ，在踝部损伤中副韧带的损伤占60.6%[4]，美国有一项调查显示踝部韧带扭伤总发生率为每年58.4/1000，踝部骨折的发生率为10.4%，占全身骨折的3.92%[10]。踝关节基本上是一个屈戌关节，在关节的屈伸活动中发挥其作用，同时又是人体负重量最大的