腹腔热灌注化疗防治胃癌腹腔转移研究进展.docVIP

腹腔热灌注化疗防治胃癌腹腔转移研究进展 　　[摘要] 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，进展期胃癌总的复发率达到50%～70%，以腹膜转移为主，达34.9%，是影响其生存率的主要原因。近30年来，随着技术的发展及设备的改良，腹腔热灌注化疗（HIPEC）获得较好的疗效，且安全性不断提高。应用HIPEC可提高胃癌5年生存率，降低术后复发率，改善患者生存质量，提升胃癌的总体疗效。本文对近年来我国应用HIPEC防治胃癌腹腔转移的临床开展情况做一综述。 　　[关键词] 胃癌；腹腔热灌注化疗；腹腔转移 　　[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0026-03 　　胃癌发病率在世界排名第四位[1]，是最常见的恶性肿瘤之一，我国临床收治的胃癌病例绝大多数为进展期，预后较差，2012年中国肿瘤登记年报显示我国胃癌发病率居恶性肿瘤第二位，病死率第三位，严重影响人民群众的生命健康。近年来由于胃癌的早期诊断率提高，手术方式的规范化，综合治疗的进展，胃癌的预后有一定改善，但进展期胃癌总的复发率达到50%～70%，以腹膜转移为主，达34.9%[2]。标准D2根治术的推广使胃癌的治愈率有所提高，局部淋巴结转移已非胃癌转移的主要原因，相反腹膜转移是胃癌最常见的转移形式之一。腹腔热灌注化疗（HIPEC）作为近年兴起的腹腔恶性肿瘤辅助治疗的一种手段，在防治恶性肿瘤的腹膜种植转移及其所致的恶性腹水方面疗效显著，下面就HIPEC防治胃癌腹腔转移的研究进展做一综述。 　　1 胃癌腹腔转移的诊断 　　腹腔冲洗液细胞学检查找到癌细胞是诊断胃癌腹腔转移的金标准，但常规细胞学检查检出率低，张贤坤等[3]对50例胃癌患者术中行腹腔冲洗液细胞学检查，阳性率仅为20%，难以为临床诊治提供满意的依据。CT可发现直径5 mm以上的小结节，但对于腹膜转移判断的灵敏度非常低，PET-CT可显示肿瘤组织中高糖代谢状态，做出功能性诊断，但无法精确定位，且费用昂贵，限制了其临床应用。随着免疫学及分子生物学技术的发展，胃癌腹腔脱落癌细胞检测的方法多种多样，敏感性和特异性也大大提高，使得胃癌腹腔微转移检测成为可能，当前常用检测指标有CEA、CK20、CK19、VEGF、TFF、E-钙粘素、B1整合素、MMPs等。检测方法有放射免疫分析法、单抗免疫细胞化学染色法、酶联免疫吸附法及实时荧光定量RT-PCR方法等。其中检测基因mRNA水平的RT-PCR法检测腹腔冲洗液阳性率高，成为目前预测腹膜转移的首选方法，费建东等[4]采用实时荧光定量RT-PCR方法对80例胃癌患者术中腹腔冲洗液进行CEA mRNA、Hpa mRNA及MMP-7 mRNA表达水平检测，其中CEA mRNA阳性率最高，达71.3%。但国内外研究至今仍未能找出一种公认的可以早期预测胃癌腹膜转移的分子标志物。 　　2 胃癌腹腔转移治疗现状 　　胃癌腹腔转移的治疗尚无统一标准，方法主要有全身静脉化疗、腹腔化疗、生物免疫治疗、腹腔热灌注治疗、外科手术等方法。针对腹腔转移的全身化疗方案很多，但是由于腹膜-血浆屏障作用，疗效均欠佳，且全身化疗毒性大，限制了其临床应用。1980年Spratt等[5]根据正常细胞与肿瘤细胞对温度耐受性的差异，结合腹腔解剖学特点和热化疗协同效应，设计了HIPEC技术，将温热灌注液与化疗药物混合加热到预定温度，灌注至患者腹膜腔，循环、持续、充盈腹腔，其抗肿瘤的机制为高温对肿瘤的直接杀伤作为、高温与化疗药物协同抗肿瘤作用以及循环灌注的机械冲洗作用，从而既可杀灭腹腔内游离癌细胞，又可以清除微小转移灶，在防治胃癌腹腔转移方面具有独特的疗效，应用前景广阔。 　　3 胃癌HIPEC 　　手术是胃癌获得长期生存的首选，但我国临床收治的胃癌患者绝大多数为进展期，胃癌术后复发及转移极大的影响了治疗效果，预防胃癌术后复发及远处转移率、降低死亡风险，是肿瘤学界长期努力的目标之一。 　　3.1 HIPEC对胃癌腹腔转移的预防作用 　　Schwarz等[6]报道，T3期胃癌腹腔游离癌细胞阳性率高达80%，游离癌细胞阳性患者的5年生存率仅为15%，而阴性者为51.2%，如何有效清除腹腔游离癌细胞成为预防胃癌腹腔转移的重点。Costa等[7]对10例术前分期为T4或T3N+的行D2根治术的高危胃癌患者，术中预防性行HIPEC，平均随访25个月，显示出较好的初步效果，7例无疾病进展，其中2例随访超过4年。Fujimoto等[8]将141例胃癌肉眼下侵及浆膜层的患者随机分为两组，分别行单一手术治疗及手术加HIPEC，结果表明HIPEC组的疗效明显好于单一手术组。张劲弩等[9]对35例行胃癌根治术患者，术中、术后每日分别HIPEC 1次，共4次，随访3年发现治