关于加强农合、医保病人审核管理工作中的几点思考.docVIP

关于加强农合、医保病人审核管理工作中的几点思考 　　【摘 要】文章通过对农合、医保住院病人审核中存在的问题，提出处理对策，明确加强医院管理，加强政策宣传，从而确保医保基金的安全，维护患者权益，保持医院健康发展。 　　【关键词】医院；农合医保病人；审核；管理 　　医疗保险建制十余年来，随着医疗保险覆盖面扩大，参保人数大幅增多，来医院就诊的患者中参保患者所占的比例也逐年提高。而医院是医、保、患三方利益和矛盾的汇集点。如何配合农合医保（以下简称农保）机构维护农保基金的安全运转，确保农保病人的利益不受损失，保障医院的社会及经济效益双嬴，医院医保科承担了重要的责任。如何加强农保病人的审核，宣传农保政策，协调农保病人出院结算，成为医保科工作的重中之重。本文就农保住院病人审核中存在的问题及解决对策进行了探讨。 　　1 存在的问题 　　1.1政策理解不透彻 　　政策是执行的标准。基本医疗保险制度政策性强，涉及面广，配套文件多，除国家、省市的统一政策外，各县区还根据当地基金征收情况制定了相关规定。由于各个地方的政策标准不一，种类繁多，变化较快，只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策，及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行。而由于医务人员和参保人员素质参差不齐，理解能力不同，使得医保政策执行的不完整。具体表现在三个方面： 　　1.1.1 医务人员 　　表现为医务人员对医保政策认识不足，重视程度不够，政策掌握不清，责任心不强。很多医务人员认为医院有医保科在执行具体政策、执行医保审核，同时加强与各医保管理机构协调处理。医务人员的职责是治疗和护理病人，没有重视医保政策的理解与宣传，在治疗和护理病人中，存在过度医疗、诊断不准确、用药不规范、收费不标准等现象。 　　1.1.2医保科工作人员 　　由于医院医保科工作人员大都是从临床退下来的医护人员，往往由于年龄偏大，记忆有限，医保政策又经常多变，在接待病人和临床工作人员时，政策理解模棱两可，解释政策含糊不清，导致患者及医务人员不满意。 　　1.1.3病人 　　随着医疗保险覆盖面扩大，现在医院接触农合病人和城市低保病人不断增多。这类人群由于普遍文化水平较低，对政策理解有偏差，认为有医疗保险，就应该核销，多数人不了解甲类药、乙类药、自付比、起付线、分段报销等问题。还有部分病人是首次享受医疗保险，不了解医保政策，对生育，外伤等特殊疾病住院的审核不理解。 　　1.2第三方责任的外伤和自伤 　　按照医保和农村合作医疗政策相关规定，有第三方责任的意外伤害和自伤，医保和农村合作医疗不予报销。而很多外伤病人都是由救护车接回，作过急诊处理后直接转入病房，然后进行医保登记和审核。很多有第三方责任的外伤病人，为了能够报销，往往隐瞒事故原因。自伤病人很多是因为情感纠纷和家庭矛盾，家属都会隐瞒事故真相。医保科工作人员在填写外伤调查时，不能准确实施现场调查和走访事故现场证明人，导致医保和农村合作医疗不予核销的病人进行核销。 　　1.3跨片区就医 　　跨片区就医，是指参与医疗保险的人员在参保统筹地区以外发生的就医行为。现在很多城市是移民城市，很多住院医保患者是外省或是市外退休后随子女定居城市的，有部分农合患者是在城市务工的。这部分住院患者住院报销要在当地参保部门办理转诊备案手续，自己全额垫付医疗费用，出院结帐后回当地医保机构报销。很多患者没有时间和精力办理转诊备案手续，也有部分患者因无力承担大额的医疗费用导致不能享受国家医疗保险福利。 　　1.4医院管理 　　1.4.1经济利益作祟 　　医院作为经营单位，单方面追求经济效益，放宽住院指针，小病大治；很多人情病人不是报销范围病种或是第三方责任的外伤，改变病种；很多临床医生凭经验不规范用药和治疗，造成了过度医疗；也存在医疗临床服务收费不规范和乱收费现象。 　　1.4.2医保、农合份额限制 　　医保、农合管理机构为确保基金安全，给每家医疗机构固定的份额，超额部分进行审扣，年底基金有节余的话，再相应的补回来。医疗机构为规避审扣，部分病人病情没有好转或是治愈，就要求病人办理出院，或重新办理入院，不能保障病人的正当权益。 　　2 对策 　　2.1加强政策培训和宣传 　　2.1.1医院定期邀请社保中心和各地农合办的专家来院作农保知识培训和新职工岗前培训，作农保政策的解析，并定期组织相应的考核和登记；树立法律意识，懂法，守法，依法行医[1]；组织医保科工作人员到上级单位参观学习；利用医院内网信息平台及时发布最新医保、农合政策，不断提升政策水平和实际工作能力。 　　2.1.2 定期更新门诊大厅的农保政策宣传栏（牌），编印和发放宣传手册，接受电话咨询。接待来访咨询等途径向参保人员宣传农保政策、就医流程、农保待遇等相关知识，做到宣传及时、准确、