外固定架结合有限内固定在Pilon骨折治疗中效果.docVIP

外固定架结合有限内固定在Pilon骨折治疗中效果 　　【摘 要】目的：研究外固定架结合有限内固定在Pilon骨折治疗中的效果，分析该技术的应用前景，Pilon骨折由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎，关节面及软组织毁损，容易出现皮肤缺血坏死、感染以及严重的后遗症，如：创伤性关节炎、关节不稳等。方法：在2006年1月至2011年12月收治Pilon骨折患者中，有50例收入本组，首先采用有限地切开内固定方法恢复胫骨远端关节面的完整性，恢复小腿的对位对线，然后应用我科李新军主任研制的多功能外固定架方法骨折断端的稳定性，对临床资料进行回顾总结。结果：全部患者均得到随访，随访时间8――24个月，所有骨折均最终愈合，5例踝关节发生创伤性关节炎；1例出现踝关节僵直；5例发生不同程度的感染；踝关节评分优良率达82%。结论：外固定架结合有限内固定是治疗Pilon骨折的一种良好方法，手术创伤小，具有良好的原因前景。 　　【关键词】胫骨；Pilon骨折；外固定架；内固定；有限 　　【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0043-02 　　1 对象和方法 　　1.1 对象 选择本院2006年1月至2011年12月收治Pilon骨折患者50（男39，女11）例年龄17―1度4例，69（平均46.3）岁；开放性损伤15例（按照Tscherne Gotzen软组织分度，1度4例，2度8例，3度2例，4度1例），闭合性损伤35例（软组织分级：0度2例，1度10例，2度18例，3度5例）；外伤原因：高速交通肇事伤27例，高出坠落伤20例，跌倒伤3例，合并其他骨折的患者11例，大多数合并腓骨骨折。仅2例未合并腓骨骨折，均为收住院治疗。 　　1.2 方法 　　1.2.1 手术时机 　　1.2.1.1 闭合性骨折 闭合性骨折软组织损伤2度的患者，因软组织损伤较重，抬高患肢，必要时给予跟骨牵引，同时给予消肿药物治疗，促进软组织条件改善和恢复，待软组织条件改善后再给与手术治疗，，软组织损伤分度0―1度的尽早手术治疗，软组织损伤3度患者应损伤较重并多伴血管损伤或骨筋膜间隙综合征，需尽早手术挽救肢体，同时给予骨折固定手术[1] 　　1.2.1.2 开放性骨折 所有开放性骨折均需急诊手术，软组织损伤在3―4度的，应需急诊手术挽救肢体，同时给予骨折固定手术. 　　1.2.2 手术方法 　　1.2.2.1 麻醉方法 硬膜外或全麻。 　　1.2.2.2 手术方法 患者体位多采取平卧位， 术前常规驱血后止血带止血。①恢复下肢对位对线：取腓骨外侧切口，显露腓骨骨折断端，在牵引复位后安装1/3园腓骨远端钢板内固定。②恢复胫骨远端关节面的平整和完整：根据累计胫骨远端关节面主要骨块的位置，两切口之间的皮肤宽度至少在7cm左右，以免皮肤坏死。胫骨切口取前内侧切口，切开关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，清除嵌入关节间隙的软组织，判断关节面位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引。往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显，因此先予手法复位这两个主要的骨块。需注意后踝旋转移位的复位，观察远端关节面后踝平整后，在用数枚细克氏针多角度有限固定。如骨折缺损部位需取髂骨植骨，经C臂透视无误后或改用松质骨螺钉或空心螺钉或可吸收螺钉固定。③安装外固定架稳定骨折断端：于骨折近端垂直胫骨前内侧面纵向安装间距合适的2枚5mm骨钉，再于跟骨及距骨各安装1枚5mm骨钉，必要时跟骨同时安装2枚骨钉，安装多功能外固定架，骨折远、近端骨钉间安装的连接杆均具有纵向加压和延长功能。 　　1.2.2.3 术后处理 术后抗感染治疗。常规予以促进消肿药物。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2天即开始足趾的主动屈伸；术后4周骨折远、近端骨圆针间安装的连接杆纵向加压刺激骨折断端利于骨折愈合。3个月后如局部无疼痛，骨折断端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，可去除外固定架，注意钉道护理，骨折完全愈合后取出内固定。 　　2 结果 　　2.1 闭合骨折软组织损伤程度分级和术前处理时间 本组35例闭合骨折患者均有不同程度软组织损伤，为避免软组织损伤可能导致的手术失败，软组织损伤2度以上的患者给予抬高患肢、脱水医务治疗，患肢跟骨牵引，软组织恢复期为4―10d，平均7d。 　　2.2 随访 本组50例全部患者均得到随访，随访时间8--24个月（平均16月），所有骨折均最终愈合，5例踝关节发生创伤性关节炎出现间歇性跛行，但能耐受；1例严重C3.3.型患者因肺部距骨骨折出现踝关节僵直；5例因出院后护理不善发生不同程度的钉道感染；钉道周围软组织红肿、脓液分泌物自钉道排出。