微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石.docVIP

微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石 　　【摘 要】目的：探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石的疗效及安全性。方法：自2005年2月―2010年12月我院在B超定位下采用MPCNL治疗复杂性肾结石145例，采用钬激光碎石。结果：143例顺利行MPCNL手术，2例因穿刺失败而改行其它方法治疗。一次手术结石取尽率68.5%（98/143），二次手术结石取尽率89.5%（128/143），结合ESWL，结石取尽率94.4%。术后继发大出血需行介入栓塞止血4例，严重感染而致肺损伤1例，无误穿和死亡病例。结论：MPCNL治疗复杂性肾结石疗效好，安全性高 　　【关键词】复杂性肾结石，经皮肾镜 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0032-01 　　复杂性肾结石是指肾多发性结石、部分鹿角型肾结石和完全性鹿角型肾结石，其治疗一直是泌尿外科的难题之一。随着腔内技术的发展，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石，取得了较为满意的效果，具有安全性高、疗效好、创伤小、恢复快等优点。自2005年2月-2010年12月我院对143例复杂性肾结石患者进行MPCNL治疗，取得较好疗效，现报告如下 　　1 资料与方法 　　1.1 资料 　　本组患者145例，男性80例，女性65例，年龄22―76岁，平均40岁，临床表现主要为患侧腰部疼痛和血尿，少数患者为体检发现。术前行超声、KUB、IVP检查，均为复杂性肾结石，其中右肾结石73例，左侧结石66例，双侧肾结石6例，较大结石长径2.0-6.2cm，B超及IVP提示肾中度―重度积水100例，轻度积水38例，无积水7例，尿常规提示合并尿路感染112例，肾功能不全（血肌酐140～304μmol/l）12例。曾行肾开放手术取石术4例，70例曾行体外冲击波碎石术治疗但效果不佳 　　1.2 方法 　　患者均采用硬膜外麻醉，先取截石位经尿道置入F5-7输尿管导管做注水用，退镜后留置F16导尿管，并妥善固定，改俯卧位，腋下和上腹部垫枕，男性耻骨上以U型软垫保护阴茎，开放导尿管，术野消毒铺巾，输尿管导管开放持续注入生理盐水，形成人工肾积水[1]，选取十一肋下腋后线和肩胛下线为穿刺区，在B超引导下以G18穿刺针穿刺进入肾盏、肾盂，见有尿液流出，置入斑马导丝，扩张工作通道至F16-20，留置相应管径的peer-away鞘，在“李逊镜”或输尿管镜下以钬激光将结石击碎，尽量将结石击碎呈砂粒状，冲洗取出，仔细检查各肾盏、肾盂、输尿管上段，取尽结石。留置输尿管内双J管，退镜后留置相应管径的肾造瘘管，缝合固定，如果有出血则夹闭肾造瘘管2-4小时。如术中出血较多导致视野不清，则中止手术，待5～7d后进行二期取石处理，必要时另辟工作通道。术后3-6d复查腹部平片，了解结石取出情况，术后5-8d拔除肾造瘘管，术后1～3个月拔除双J管。单用PCNL效果不理想者术后联合ESWL治疗 　　2 结果 　　本组145例，均采用超声定位。2例因穿刺失败而放弃手术，改行ESWL治疗。I期均为单通道取石，I期完成手术110例占75.8%，一次结石清除率（无结石残留或残留石直径4mm）68.5%（98/143），II期完成手术33例（占22.7%），其中5例为双通道取石，II期手术结石取尽率89.5%（128/143）。术后辅助ESWL10例，ESWL后总结石清除率94.4%。术中出血平均约90ml，需要输血25例（17.5%），术后继发性大出血4例（2.8%），保守治疗无效行超选择肾动脉栓塞治愈，1例并发严重感染性肺损伤，经加强抗炎治愈，本组无误穿及死亡病例。术后随访12-18月（平均14.6月），取尽结石之患者无结石复发 　　3 讨论 　　肾结石是泌尿外科常见疾病之一，复杂性肾结石发病也占相当的比例，尤其在南方地区发病率比北方要高，寻找一种创伤小、安全、有效的治疗方法是泌尿外科医师追求的目标。由于微创泌尿外科技术的发展和成熟，特别是微创经皮肾取石术的应用，微造瘘（仅F16-18）对肾实质造成的损伤更小，术中和术后出血更少，而且直径更小的窥镜更易在肾脏集合系统中活动，结石的清除率较传统的经皮肾取石手术更高，并发症也更少[1]，这使肾脏复杂性结石的微创、有效治疗成为可能 　　我们通过143例复杂性肾结石MPCNL的实施，体会如下：一、有效性方面：除2例穿刺失败外，143例均实施了MPCNL，效果较为满意。据报道PCNL治疗复杂性肾结石的平均无石率为78%[2]，我们采用了李逊等[3]主张的采用肾中后盏入路，可以更大范围地处理合并同侧更多肾盏的结石，加上多通道微创经皮肾镜取石术的应用，我们的一期二期取尽率大大提高。而钬激光碎石时我们一般从结石的边缘开始，采用虫蚀法，即光导纤维