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心房颤动外科治疗研究进展 　　【摘要】 心房颤动的发病机制极其复杂，治疗相对困难，因此其被称为心脏病防治研究领域的“歌德巴赫猜想”。心房颤动的治疗方面，心房颤动的外科治疗，从Williams设计的左房隔离术到Cox报道的迷宫术，再到随后的迷宫术Ⅰ型到Ⅲ型的改进。后来随着人们从心脏电生理方向对房颤发生机制更深入的研究，改良迷宫术逐渐取代了经典迷宫术，成为治疗心房颤动的经典术式；后来出现的射频消融、经导管左心耳封闭等亦可用于房颤的治疗，现综述如下。 　　【关键词】 心房颤动；外科治疗；迷宫手术；射频消融 　　心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一。国内外房颤患者都占有相当的比例。最新的国内流行病学研究结果[1]，我国房颤发病率为0.73%（男性为0.74%，女性为0.72%）。而在60岁以上人群中，其发病率明显增高，男性1.83%，女性1.92%。房颤患者中风的发病率在17.5%-24.4%，一般人群的中风发病率为5.6%。心房颤动的治疗，主要有药物治疗和外科治疗，现将心房颤动的外科治疗总结如下： 　　1 手术治疗 　　1.1 左房隔离术 左房隔离术治疗房颤的手术原理是使左房与心脏其余部分隔离，房颤局限于左心房而不能下传，保持心脏其他部分为窦性心律，使得右房与左右心室收缩和舒张协调，提高心排除量，但由于左房持续颤动，因此手术过程中产生血管栓塞的可能性依然很大。 　　1.2 走廊术 走廊术的原理是在手术过程中，人为的制造一条含有窦房结和房室结的心肌组织传导通道，使其与左右房心肌组织隔离，从而使得房颤不影响窦性心律传导。但是，走廊术使心房与心室的同步收缩丧失，不能保持正常的血流动力学，同时还有血栓栓塞的危险。 　　1.3 迷宫手术 迷宫手术发展经历迷宫Ⅰ、迷宫Ⅱ和迷宫Ⅲ3个阶段。迷宫Ⅰ方案术后存在两个问题：①最大运动试验时不能产生相应的窦性心动过速；②左心房功能不全。迷宫Ⅱ保护窦房结功能上优于迷宫Ⅰ，但手术操作更困难；迷宫Ⅲ保全了房间束，改善左、右心房之间电传导，改善左心房功能，又方便了手术。目前Ⅲ型迷宫手术治疗房颤的成功率在90%以上，是最早用于治疗房颤外科手术方式，也是目前治疗房颤的“金标准”[2]。 　　1.4 改良迷宫术 　　1.4.1 放射手术 由于部分经典迷宫术的切口不仅扰乱心肌正常的生理电传导，而且延长传导时间，并在一定程度上影响心肌组织的血液供应，故Nitta等设计出放射状切口手术[3]，称为改良迷宫术，与迷宫Ⅲ型手术相比，左房收缩功能更好，而其房颤治愈率及手术后右房功能无显著差别。 　　1.4.2 左侧迷宫术 左侧迷宫手术即迷宫Ⅲ型手术的左房部分，此术式开创了在心外膜电生理标测指导下行迷宫手术的先河，是各种消融术发展的基础，但效果不如迷宫Ⅲ型手术。 　　1.4.3 右侧迷宫术 该手术方法仅作迷宫Ⅲ型手术的左心房部分，故应用较少。 　　2 微创能量消融术 　　尽管房颤经迷宫Ⅲ型手术治疗，窦性心律转复率高、复发率低，较少需要安装永久性起搏器，窦房结功能和心房收缩功能得到保护，但由于手术切口过多、创伤大和操作费时，影响了其在临床的推广应用。因此，应用冷冻、射频、微波等各种能量的消融手术应运而生。能量消融治疗方式主要有一下几种： 　　2.1 冷冻消融术 冷冻消融术是用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房组织，温度-60℃。组织经冷冻损伤后24小时冰结，48小时后炎症反应，12周心肌组织纤维化并瘢痕形成，使电冲动无法传导。由于此术式经心内膜进行，故而能形成长而连续的透壁心肌组织损伤，不易复发，而且不易出现穿透性损伤，形成血栓的机会少，但冷冻范围大容易影响左房的电冲动传导功能。手术操作简单易行，但需要严格掌握探头与心房组织的接触时间[4]，防止出现心房组织透壁性损伤。 　　2.2 射频消融术 射频消融探头接触心房壁部位的温度为50℃-60℃，此温度是应用分子振动而产生热能的。心肌组织发生局部心肌凝固性坏死，细胞和胶原纤维被破坏，产生不可逆性损伤。射频消融电流是目前房颤外科治疗中应用最广的消融能量，射频消融术是近些年在改良迷宫Ⅲ型术式中最多用的方法。 　　如今导管消融治疗阵发性房颤的成功率已经高达90%，导管射频消融的方法有： 　　2.2.1 肺静脉隔离 的研究表明，90%以上的阵发性心房颤动（简称房颤）起源于左房心肌向肺静脉延伸形成的肌袖组织，肺静脉消融治疗房颤研究结果也证实了这一理论，即肺静脉肌袖参与触发和维持房颤[5]。 　　2.2.2 左房线性消融 在单纯肺静脉消融的基础上加做左房顶、二尖瓣峡部的线性消融，这样可以消融更多致心律失常组织，属于双向阻滞，能够更好预防术后心房内大折返的发生。 　　2.2.3 消融 碎裂电位的发生机制尚不清楚，其常存在于肺静脉口部、左房顶部、房