急性病毒性脑膜炎.doc

急性病毒性脑膜炎 天津医科大学第二医院 　　王纪佐 　　单靠临床表现不能确定病原病毒的种类，但某些症状和体征多见于特定病毒，有助于病原诊断。 概述 　　病原　　急性病毒性脑膜炎是急性无菌性脑膜炎最常见的疾病类型。无菌性脑膜炎可由病毒感染引起，也可由其他病原菌或非感染性因子所造成（见表1），约近70%的病例系由病毒感染所致。病毒性脑膜炎是全身病毒感染经血流播散至中枢神经系统的结果。某些病毒主要感染脑膜，脉络丛和室管膜而不感染脑实质者则造成脑膜炎；而另一些病毒则倾向于感染神经元和胶质细胞，所以造成脑炎。实际上两种感染不可能截然分开，都有一定重叠。 表1 无菌性脑膜炎的病原 病毒性病原 非脊髓灰质炎肠道病毒 流行性腮腺炎病毒 虫媒病毒 疱疹病毒 淋巴细胞脉络丛脑膜病毒 人类免疫缺陷病毒 1 人类T细胞亲淋巴病毒1型 腺病毒 脊髓灰质炎病毒 麻疹病毒 副流感病毒2，3，4型 人类微小病毒 B19 非病毒性病原 不完全治疗的细菌性脑膜炎 脑膜旁感染 真菌感染 莱姆（Lyme）病 寄生虫病 新生物 中毒 疫苗接种后 　　　　　　病毒性脑膜炎多数病例发生在儿童和年轻人。全年皆可发生，但以夏秋温暖季节最多。约50%-80%的病例系由肠道病毒-柯萨奇病毒、ECHO病毒和非麻痹性脊髓灰质病毒所造成，约占80%的病例。较少见的病因病毒还有腮腺炎病毒，乙型单纯疱疹病毒，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎和腺病毒。　　 　　病毒性肝炎偶于黄疸前期表现为轻度脑膜炎，至黄疸出现后方可诊断。Ⅱ型单纯性疱疹病毒亦曾从Mollaret脑膜炎患者脑脊液中分离出来。因为无菌性脑膜炎罕有死亡者，故其精确的病理改变尚不清楚，推测炎性病变局限于脑膜，而脑实质改变很小。 临床表现 　　急速起病，一般几小时，表现有发热，体温可达38-40oC，头痛，其程度比其他原因发热伴随的头痛更为严重，可有轻度的神志障碍如嗜睡、昏睡或易激惹， 很少出现精神混乱；木僵或昏迷、颈项强直、畏光和眼球运动时疼痛和肌痛是常见的主诉。也可出现颈项强直和脑膜刺激征，但早期很轻易被忽略。 　　Kernig征和Brudzinski征在病毒性脑膜炎时常缺如，故对诊断价值不大。可有一定程度的嗜睡和易激惹，但易被唤醒，唤醒后语言仍保持连贯。若出现更严重的神志障碍或神经系统局限性体征或癫痫发作则意味着脑实质受侵犯，应诊断为脑膜脑炎。病毒性脑膜炎一般症状轻微，发病几天后开始恢复，多数2周内痊愈。少数患者不适和肌痛可持续数周。 　　单靠临床表现不能确定病原病毒的种类，但某些症状和体征多见于特定病毒，有助于病原诊断。皮疹多见于肠道病毒，多呈非瘙痒性红斑和丘疹，局限于头和颈部，儿童多见。A组柯萨奇病毒还可有咽黏膜处灰色水疱样疱疹咽炎。胸膜痛，臂丛神经炎，心内膜炎，心肌炎和睾丸炎是B组柯萨奇病毒感染的特征。　　颈背和肌肉疼痛应疑及脊髓灰质炎。下运动神经元性肌无力也可发生在ECHO和柯萨奇病毒感染，但不严重且为暂时性。腮腺炎和睾丸炎是腮腺病毒感染的特征，也可发生卵巢炎和胰腺炎。应注意睾丸炎不只限于腮腺炎病毒感染，也可见于B组柯萨奇病毒感染，传染性单核细胞增多症和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎。 诊断要点 　　化验室检查　　脑脊液常规检查：为确定诊断必须做脑脊液检查，脑脊液压力正常或轻度增高。脑脊液外观无色和清亮。细胞计数白细胞增高，介于10～500/mm3，脑脊液的白细胞计数罕有低于10/mm3或高于1000/mm3，但流行性腮腺炎和淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒性脑膜炎的脑脊液白细胞可高达1000/mm3。增高的白细胞分类主要为淋巴细胞，但一些病例早期，也可表现为多形核白细胞突出，遇此情况应于24～48小时后复查脑脊液。若是病毒性脑膜炎，此时脑脊液中白细胞明显由多形核为主转换为单核细胞为主，但细胞总数、蛋白和糖不改变。脑脊液蛋白轻度增高，糖水平正常或轻度减低。　　一般病毒性脑膜炎脑脊液的糖水平高于同时血糖水平的50%。虽有时可见脑脊液的糖水平和血糖水平的比值为0.3-0.5，但若二者的比值低于0.3时应考虑细菌或真菌感染。但在腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、单纯疱疹和肠道病毒所致的脑膜炎时，其脑脊液糖水平可较低，于但在连续复查时，不会呈进行性下降。所以，单凭一次脑脊液检查的结果有时不可能与细菌性脑膜炎鉴别开来。当脑脊液中白细胞总数超过500/mm3，其中95%为多形核白细胞，同时蛋白含量超过200mg/dl，且糖水平低于同时血糖的50%时，病毒性脑膜炎的可能性不大。若脑脊液中发现红细胞应与单纯疱疹病毒感染和蛛网膜下腔出血相鉴别。 表2不同人群脑脊液的正常值 人群 细胞（mm3） 糖（mg/dL） 蛋白（mg/dL） 淋巴/多核 压力 早产儿