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颅脑外伤病人的护理 概念 临床表现 分类 瞳孔的观察 肢体活动情况 格拉斯哥昏迷评分法（GCS) 护理措施 概念 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者 。 临床表现 ①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝 分类 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。 脑外伤由损伤部位和程度可分为：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外岀血、硬膜下岀血、蛛网膜下腔出血。 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。 颅脑损伤的严重程度分类 轻度：GCS评分在12~14分，伤者昏迷时间在半小时以内。 中度：GCS评分在9~11分，伤者的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。 重度：GCS评分在8分以下，伤者昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5~4mm，对光反应灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小 肢体活动情况 肌力分级法如下： 　　0级：无肌收缩，为完全性瘫痪 　　1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动 　　2级：肢体能在床面上平行移动 ，但不能产生运动 　　2- ：不抗引力时只有运动的起始动作 　　2+ ：抗引力时只有运动的起始动作 　　3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗 阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 　　3- ：抗引力时有部分运动幅度 　　3+ ：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度 　　4级：能抗阻力动作，但较正常差 　　5级：肌力正常 格拉斯哥昏迷评分法（GCS) 临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。 最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度；9~11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯哥昏迷评分表 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应 1 有音无语2 异常屈曲3 不能反映 1 异常伸直2 无动作 1 辅助检查 ① 颅脑CT检查 ② 磁共振成像（MRI）检查 ③脑脊液检查 ④腰椎穿刺术 ⑤颅脑超声检查 ⑥颅内压监测 ⑦ X线平片 护理措施 1、严密观察病情变化 每0.5～1小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小时测体温1次，严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、详细的记录。术后48~72小时严密观察有无脑水肿、脑疝的出现。 密切观察术后并发症，常见颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道出血、切口感染和颅内感染、尿崩症、外伤性癫痫。 2、体位 宜取头高位，抬高床头15～30°;重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅；休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。 3、伤口、引流管的护理 对开放伤或开颅术后病人，应观察敷料有无渗血、渗液情况。对于减压性的伤口应避免局部伤口受压，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。 4、高热护理 颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤病人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不会因给予刺激而使病人觉醒。 5、吸道护理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物。定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。 6、营养与补液 手术日禁食，术后清醒24小时可进流质饮食，第2、3日给半流质饮食，以后逐步过渡到普食；昏迷及吞咽困难者，无消化道岀血者手术后24小时开始鼻饲。重度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高