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环境学说 (一)近距离工作 人们早就认为视近可以引起近视。早在1611年开普勒就已提出视近是近视的原因。到19世纪，Cohn观察到学生的近视发生率随着学龄的增加而增高，认为可能是近距离工作的后果，因此提出了学校近视的概念。近距离工作在当时普遍被认为是近视的原因。此后在西方国家一度倾向于遗传学说，但近年随着流行病学和动物实验发现了很多支持环境因素的证据，视近在近视病因中起的作用，重新又得到确认。 1．论据 近视发生率随着学龄的增加而增高已是肯定的事实，但有人质疑，近视发生率随着学龄的增加而增高是否仅反映了年龄因素的作用，因此需对同样年龄的人群调查近视发生率与近距离工作的关系，进行验证。目前对视近是近视病因之一的主要论据为： (1)学习年限：以色列兵役体检的对象(16岁)中，学习年限长者(12年以上)，其近视发生率比学习年限短者高出近一倍。美国调查，在同年龄的青壮年人群中，学习年限为5年、5～8年、9～12年及12年者，近视发生率分别为4％、13％、22％与33％。我国徐亮等在北京的调查，在40岁以上人群中，文化程度为大学、中学、小学与文盲者，其平均屈光度分别为—0．89D、—0．29D、+0．24D与+0．92D(详见本书第四章流行病学)。 (2)读写时间：我们在上海学生中的调查显示近视发生率与每天读写时间密切相关。在年龄相同的学生中，每天课余读写时间为1～2小时、3小时与4小时及以上者，近视发生率分别为28％、39％与55％，相差非常显著。可能有人会质疑近视学生因远视力差，参加户外活动少，读写时间相应增多。也就是说，可能近视是因读写时间多是果。为了澄清两者间因果关系。我们又组织了前瞻性调查，对一些目前尚无近视，但课余读写时间不同学生进行了2年随访，发现每天课余读写时间为1～2小时、3小时和4小时的原正视学生，2年内近视新发率分别为7．9％、16．7％和25．6％，说明读写时间长是因，近视是果。Mutti用调节力x小时作为指标进行调查，证实美国学生的近视发生率也与近距离工作量有关。 Quek在新加坡的调查显示每周读写时间超过20小时的学生，发生近视的机会明显高于读写时间在20小时以下者。 (3)职业：不同职业人群的近距离工作量不等，近视发生率也不同。Goldschmidt在丹麦的调查和Duke-Elder在英国的调查都显示从事近距离工作量大的职业的工种，如办公室文员、排字工人等的近视发生率明显高于从事一般体力劳动者。长期从事需要近距离工作或调节力的职业者，即使已是成年人，仍可发生近视。如Simensen等(1994)报告11名从事近距离工作的纺织品检验工，在2年紧张的近距离工作后90％成为近视(详见本书第四章流行病学)。 ’ (4)城乡差别：近视发生率有明显的城乡差别，城市学生的近视发生率明显高于农村。视觉2020行动的我国和印度流行病学调查，都可看到城市人群的近视患病率高于农村。我国25个省市和自治区数以万计的学生视力调查中，无论是在小学或中学，都显示城市学生的视力不良率远高于农村。城市学生的课业负担和近距离工作负荷较重可能是城乡差别的原因(详见本书第四章流行病学)。因此近视发生率的城乡差别也是近距离工作与近视关系的论据之一。 (5)时代变迁：人类历史上有过几次重大的社会变动，都伴以近视患病率明显的波动。如一些地区的原住民近视发生率较低，教育普及后，在一代人中就出现近视发生率的明显上升。我国十年动乱中，“学生不读书”，学生读写时间减少，视力不良率也明显降低。动乱结束后，近视患病率又逐步升高。日本在第二次世界大战时，学生不专心求学，近距离工作负荷减轻，导致了近视患病率明显下降。二战结束，教育恢复正常后，学生近视患病率又急剧上升。这些都是近距离工作负荷在整体人群中影响近视发病的证据。 (详见本书第四章流行病学) (6)动物实验：限制动物的视觉空间，让幼年猴长期注视近处，可引起实验性近视。笼养猫的近视发生率也较高。Schaeffel发现在小鸡眼前加负球镜片，使进人眼内的光线分散，在视网膜后方聚焦，模拟视近环境，可引起实验性近视。此后很多学者在不同的动物都用本法诱发了近视，成为实验性近视的主要模型之一：离焦性近视。这些都是动物实验中视近可引起近视的有力证据(详见本书第五章动物实验)；也是近年西方眼科学者转变了近视发病的单纯遗传决定论，认同视近在近视发生中所起作用的重要原因之一。 2．机制 近距离工作可引起近视已是确定的事实。但对近距离工作引起近视的机制，还有很多不同的看法：近距离工作的信号是由视网膜接收的，称为视觉信号。视觉信号可能引起视网膜的生化改变，由此直接影响巩膜，造成巩膜薄弱和眼轴延长，引起近视。视觉信号也有可能通过视中枢，引起调节和会聚，由此引起巩膜