糖尿病脂质代谢紊乱及防治课件.ppt

糖尿病脂质代谢紊乱及防治 山东大学齐鲁医院内分泌科任建民 Diabetes Mellitus Diabetes Mellipidtus CHD Risk Equivalents (ATP III) 2/3的糖尿病患者死于心血管疾病 包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管 并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因. 动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者中十分常见 心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因 50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾 病的征象 动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 75% 死于冠状动脉粥样硬化 25% 死于脑血管和周围血管疾病 75% 糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院 小而密 LDL更易致动脉粥样硬化 难被 LDL 受体识别 经正常途径清除不充分 易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性 优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞  动脉粥样硬化斑块 内源性脂蛋白通路 病因与发病机制 影响糖尿病血脂代谢的因素 糖尿病类型 血糖控制程度 胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖 糖尿病肾病 遗传因素（apoE，LPL基因突变等） 性别 吸烟 其他 糖尿病脂质代谢紊乱的特征 2型糖尿病血脂异常的特点 TG? 30～40％，其中10％4.5mmol/L (400mg/dl) HDL? VLDL(TC)/磷脂比率显著增高 LDL－或?，但微密小颗粒LDL ? 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成 一组相关的危险因素。 糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL） 脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL） 胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修饰。 1型糖尿病血脂异常 2 型糖尿病血脂水平与血糖的关系 糖尿病脂质代谢紊乱的危害 UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)主要冠心病危险因素的影响 UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究) 冠心病危险性降低的优先顺序 冠心病风险比估算 LDL-C 1mmol/L : 1.57 (1.37-1.79) HDL-C 0.1mmol/L: 0.15(0.08-0.22) SBP 10mm Hg :1.15(1.08-1.23) HbA1C 1% :1.11（1.02-1.20) 2型糖尿病TG水平与血管并发症的关系(n=44) 2型糖尿病脂代谢紊乱防治对策 糖尿病血脂异常的治疗 控制好血糖 饮食治疗 运动治疗 必要时减轻体重 控制冠心病的其他危险因素 上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。 控制血糖对血脂的影响 所有的降糖药物均可降低TG； 降糖药对HDL-C无作用或仅有轻微的作用；但可改善HDL的结构； 良好地控制血糖可使LDL-C降低10％~15%, 同时改善LDL的结构。 非药物治疗 饮食调节 运动疗法 戒烟 行为矫正 药物治疗 非药物治疗 饮 食 调 节 运 动 疗 法 其 它 药 物 治 疗 血脂异常的药物治疗 应考虑的问题： 治疗目标- 纠正脂蛋白异常- 动脉粥样硬化的血管并发症 药物作用机制 药物的其他作用 联合治疗 调脂药物的作用 糖尿病患者血脂异常药物治疗：一线用药 他汀类：－　适用于治疗 LDL-C升高－　能降低TG 和升高 HDL-C－　糖尿病肾病患者适用 贝特类：－　适用于单纯性TG升高以预防胰腺炎－　适用于 TG升高伴HDL-C降低的患者－　糖尿病肾病患者需减量 (必须严密监测血糖控制) HMG CoA 还原酶抑制剂 (他汀类) 降低LDL-C 18-55%, TG 7-30% 升高HDL-C 5-15% 主要副作用 肌病 肝脏转氨酶升高 禁忌症 绝对：肝脏疾病 相对：与某些药物合用 HMG CoA 还原酶抑制剂 (他汀类) 明确的治疗益处 减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率 减少冠脉手术(PTCA/CABG) 减少中风 减少总死亡率 胆酸螯合物 主要作用 降低LDL-C 15-30% 升高HDL-C 3-5% 可能增加 TG 副作用 胃肠不适/便秘 减少其他药物的吸收 禁忌症 ?脂蛋白血症异常 高TG (尤其 400mg/dL) 胆酸螯合物 药物 剂量范围 考来烯胺 4-16g 考来替泊 5-20g Colesevelam 2.6-3.8g 胆酸螯合物 明确的治疗益处 减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率 烟酸 主要作用 降低LDL-C 5-2