应用瘤内分块切除技术切除颅底脑膜瘤的临床研究.docVIP

应用瘤内分块切除技术切除颅底脑膜瘤的临床研究 　　【摘要】 目的 探讨不同部位颅底脑膜瘤的临床特征和个体化手术策略及疗效。方法 回顾性分析2006年1月～2012年2月手术治疗并经病理证实的 56例颅底脑膜瘤患者的临床资料。结果 肿瘤全切除50例， 次全切除6例。经病理学证实良性脑膜瘤53例， 不典型脑膜瘤3例。其中嗅沟脑膜瘤12例， 蝶骨嵴内1/3脑膜瘤16例， 蝶骨嵴外1/3脑膜瘤26例， 幕上型天幕脑膜瘤2例， 幕下型天幕脑膜瘤6例， 桥小脑角脑膜瘤4例。次全切除及不典型脑膜瘤者， 术后均给予放射治疗。56例患者术后恢复良好， 未发生颅神经麻痹、脑血管痉挛、脑脊液漏等并发症。术后随访3个月～5年， 未发现肿瘤复发。 结论 颅底脑膜瘤的位置、大小、质地和血供影响手术入路、疗效和患者预后。个性化的手术入路和显露、瘤内分块切除技术和恰当的显微镜辅助可避免损伤重要的神经、血管、静脉窦、脑干， 提高肿瘤全切除率；次全切除和不典型脑膜瘤术后辅以放疗， 可防止肿瘤复发， 显著改善患者预后。 　　【关键词】 颅底；脑膜瘤；入路；瘤内分块切除 　　大型、巨大型颅底脑膜瘤因其位置深， 周围结构复杂， 与颅神经、脑主要血管、静脉窦、下丘脑和脑干等重要结构关系密切， 且常血供丰富， 质地较硬， 显露困难， 手术难度大， 地市级医院很难开展此类肿瘤的手术治疗[1]。近年来本人掌握微创神经外科理念和微创神经外科技术， 熟悉颅底肿瘤的各种手术入路， 掌握瘤内分块切除肿瘤的微创技术。自2006年1月～2012年2月采用这一新技术， 成功切除了56例大型、巨大型颅底脑膜瘤， 不仅全切除率高， 且术后未发生严重并发症， 效果良好， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组56例， 男20例， 女36例。年龄38～82岁， 平均60.7岁。病程1个月～4年， 平均2.6年。肿瘤部位：嗅沟脑膜瘤12例， 即肿瘤位于嗅沟及蝶骨平台， 蝶骨嵴内1/3脑膜瘤6例， 蝶骨嵴外1/3脑膜瘤26例， 幕上型天幕脑膜瘤2例， 幕下型天幕脑膜瘤6例， 桥小脑角脑膜瘤4例 　　1. 2 临床表现 56例均有头痛、头晕系颅内高压症状， 其中伴恶心、呕吐9例， 视力减退3例， 行走不稳3例， 双下肢乏力2例， 抽搐发作1例， 嗅觉减退4例。 　　1. 3 影像学检查 所有患者术前及术后都进行了CT和/或MRI检查。CT平扫示前颅底（12例）、中颅底（34例）、后颅底（10例）等影度、高密度影；MRI平扫表现为等T1、稍长T2信号， 增强后肿块明显均匀强化。嗅沟脑膜瘤与大脑前动脉A2段、视交叉、三脑室前壁；蝶骨嵴内1/3脑膜瘤与大脑中动脉、海绵窦外侧壁；天幕脑膜瘤与窦汇、脑干、基底动脉、乙状窦关系密切。本组肿瘤最大径3.6～5.8 cm， 平均4.6 cm。 　　1. 4 手术入路 根据肿瘤的部位、范围、大小、生长方向， 分别采用双额冠状开颅额下入路、翼点入路、颞下-乙状窦前（成颞枕入路）入路、幕下旁正中入路、幕下上脑上入路。 　　1. 5 手术技术 12例嗅沟脑膜瘤及16例蝶骨嵴外1/3脑膜瘤， 开颅后先从硬膜外阻断来自硬脑膜的血供， 然后自瘤基底部开始行肿瘤内分块切除肿瘤， 瘤内切除过程中应特别注意不要打破或超出肿瘤壁， 最后在牵引瘤壁下严格在瘤-脑界面内分离肿瘤壁， 完成肿瘤全切除。对于6例蝶骨嵴内1/3脑膜瘤及8例天幕脑膜瘤4例桥小角脑膜瘤， 因肿瘤较大， 位置深， 基底部与静脉窦、茎底动脉、脑干等关系密切， 很难先阻断肿瘤基底部。此时先从肿瘤最浅显处适度显露分离后即烧灼肿瘤包膜， 于包膜内边烧灼肿瘤边分块切除肿瘤组织， 随着肿瘤体积缩小， 显露空间增加， 再阻断肿瘤基底部， 并在直视下分离肿瘤， 避免损伤瘤周重要神经血管， 完成肿瘤全切除。若肿瘤侵犯静脉窦或包裹颅内大血管， 不可勉强分离， 以免损伤重要结构， 此时行肿瘤次全切除是最佳选择。术中要注意尽可能避免和减少超出肿瘤边界的可能招致正常神经功能损伤的操作。 　　2 结果 　　本组病例肿瘤切除达到SimpsonⅠ～Ⅱ级切除50例， 次全切除6例。术中出血控制满意， 输血量200～600 ml， 平均400 ml， 术后病理诊断：脑膜瘤53例， 不典型脑膜瘤3例。次全切除者及不典型脑膜瘤者， 术后均辅以放射治疗。56例患者术后恢复良好， 未发生颅神经麻痹、脑血管痉挛、脑脊液漏等并发症。术后随访3个月～5年， 未发现肿瘤复发。 　　3 讨论 　　颅底脑膜瘤大多属良性肿瘤， 若能手术全切除则预后良好。但是由于大型、巨大型颅底脑膜瘤对其周围重要神经血管结构的过度推压， 严重扭曲了局部解剖关系， 以及这些紧临结构因长期受压而变得十分纤细、脆弱易损， 并可能与肿瘤粘连紧密， 在