急性有机磷农药中毒的规范化治疗.docVIP

急性有机磷农药中毒的规范化治疗 　　编者按 急性有机磷农药中毒（AOPP）常由自杀或误服、工作中农药使用不当或防护不周使农药经呼吸道和皮肤进入人体导致，因此急性有机磷农药中毒大多发生在农村，在广大基层医院，尤其是乡镇卫生院比较常见。目前又将进入每年七八月份的农药中毒高峰期，本期专题希望通过讲述急性有机磷农药中毒急救技术以及纠正急救中常见的误区等，提高基层医师对本病的救治水平，降低患者死亡率。 　　有机磷农药中毒确诊后，应立即给予足量的抗毒药物，以复能剂（如氯解磷定）为主，抗胆碱能药（如阿托品）为辅 　　院前急救 　　有机磷农药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶（AChE）的抑制，引起乙酰胆碱（ACh）蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致其先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）和中枢神经系统等症状，严重患者可因呼吸衰竭而死亡。 　　停止农药继续进入体内如将患者马上抬出因漏气而溢满农药气体的车间、农药雾气难散开的农田或果园；对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药。对农药污染衣服者，情况允许时，应尽量换掉。 　　诊断一经确立，马上给予抗毒药立即给予手头上可以用的抗毒药肌注，例如：对重度急性有机磷农药中毒者立即肌注（复方）解磷注射液3支、氯解磷定（500 mg，支）3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。 　　维持呼吸、循环等生命指标无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。途中不得放弃徒手抢救，同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首次给药间隔0.5小时，重复给予1/2首量的抗毒。 　　简单记录院前情况包括病情变化，抢救措施和毒物种类与剂量。入院后救治 　　鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度①对未经院前急救患者，进行首次诊断和鉴别诊断。如仔细询问患者或通过向家属询问病史，了解患者有无接触或自服农药的情况，仔细查体有无急性有机磷农药中毒的重要临床表现（呼气呈大蒜味、瞳孔缩小等）。应注意与中暑、其他农药中毒等疾病相鉴别。②对已经院前急救者，要了解中毒史、初始症状体征、中毒程度、抗毒药及镇静药用药史、病情有何改变、中毒程度有何改变等。 　　急性中毒程度分级中毒程度的确定，关系到救治时如何给药。①轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力为正常值的70%～50%。头晕、头痛、恶心、呕吐、出汗、胸闷、视力模糊、无力等，瞳孔可能缩小。②中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力正常值的50%—30%。除上述中毒症状外，尚有肌束震颤、瞳孔缩小、轻度呼吸困难、大汗、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、神志清楚或模糊、血压可能升高。③重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力在正常值30%以下。除中度中毒症状外，出现神志不清、昏迷、瞳孔如针尖大小、肺水肿、全身肌束震颤、大小便失禁、呼吸衰竭。 　　清除皮肤和胃中残留农药①脱去污染的全部衣服（包括内衣），放在塑料垃圾袋中，待处理；②用肥皂水进行全身清洗，换衣；③凡经消化道中毒者，一律给予彻底洗胃。 　　洗胃的注意事项 　　●对清醒者，首先要探吐（用压舌板等刺激喉咽部，反射性催吐）。 　　●对昏迷较深，呼吸情况不好者，暂不洗胃，呼吸情况一旦好转，立即洗胃。一般情况用清水（20～25℃）即可。 　　●注意注入量。每次注入300～400ml为宜；总量约为20 000～30 000 ml；洗胃末，可在水中加30～50g活性炭注入胃中。 　　●对服毒量大者可保留胃管24小时。 　　●洗胃过程中可按摩胃部和变换体位，以利多方位洗胃。 　　抗毒治疗 　　抗毒药应用方法阿托品伍用氯解磷定用量用法，见表1、表2。 　　在此，也对新型抗胆碱药物的应用方法做出介绍：盐酸戊乙奎醚作为新型抗胆碱药物，具有全面的中枢抗M和抗N受体作用及缓解中枢神经系统中毒症状，不良反应少。其用法：首次用量分别为1～2 mg（轻度）、2～4 mg（中度）、4～6mg（重度）。首次给药后1～2小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于正常值的50%时，可应用1～2mg，每6～12小时给药1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至60%以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。 　　抗毒药应用注意事项 　　●复能剂停用时间不一定是3天，应保证在血胆碱酯酶活力稳定恢复在50%，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点。 　　●注重在急性中毒后早期（2小时内）的“黄金”时间内足量用药，因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效地预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活。 　　●不