生i殖健康调查问卷(家庭户工作待业青少年)090930.docVIP

中国青少年生殖健康可及性 调查问卷 （家庭户工作/待业青少年） 北京大学人口研究所 2009年9月 知情同意书 青少年朋友： 你好！为了全面准确地了解我国青少年生殖健康信息和服务的需求情况，为青少年生殖健康政策提供科学的依据，我们特设计《青少年生殖健康信息与服务需求调查问卷》。问卷中涉及你生殖健康的知识、态度、行为、健康情况，以及对生殖健康信息和服务利用等方面的信息。问卷采用匿名方式填写，你所提供的信息我们将严格保密，不会对你产生任何不良影响。 你是否同意接受我们的调查： 1 同意 2 不同意 感谢你的合作，祝你学习、工作顺利，平安、健康！ 北京大学人口研究所 2009年9月 问卷编号：□□□□□□ □□□ □□□ □□□ 县（市.区） 乡（镇、街道） 家庭户 青少年 青少年生殖健康信息与服务需求调查问卷 （家庭户工作/待业青少年） 调查员填写： 家庭地址： _________________省（自治区、直辖市）________________县（市、区） __________________乡（镇、街道）__________________村（居）委会 调查员签名： 日期： 年 月 日 审核员签字： 日期： 年 月 日 编码员签名： 日期： 年 月 日 [填表说明] 单选题：凡没有注明的问题均属单选题，只能选择一个选项。请选择一个圈填。 多选题：凡注明“可多选”的属于多选题，请在相应选项圈填，有特殊注明的问题，根据相应的要求在选项上画“√”。 填空题：在空格上填入具体答案。 请按有关标注询问填写项目，圈填选项的序号，在空格内填写具体内容。 问卷由被调查青少年本人回答，不得由他人代答。 第一部分 个人及家庭基本情况 [导语]首先，我们想了解你和你家庭的基本情况。 1.1性别 1 男 2 女 1.2出生日期：（公历年填满4位数） 年□□□□ 月□□ （□□周岁） S1 您目前的婚姻状况是？ 1 已婚 2未婚 终止访问 1.3你现在的户口登记状况是： 1 户口在本乡、镇、街道 2 户口在外乡、镇、街道 9 户口待定 跳至1.5 1.4你是农业户口还是非农业户口？ 1农业户口 2 非农业户口 1.5你在这个居住地（乡、镇、街道）居住多长时间了？ □ □年 □ □月 1.6 你受教育程度是？ 1 小学以下 2小学 3 初中未毕业 4 初中毕业 5 高中/中专未毕业 6 高中/中专毕业 7 大学专科未毕业 8 大学专科毕业 9 大学本科未毕业 10 大学本科毕业 11 硕士及以上 1.7 你现在主要的居住方式是： 1 和家人同住 2 和亲戚同住 3 与男/女朋友同住 4与异性（非男/女朋友）同住 5 与同性（非男/女朋友）同住 6 其他 1.8你家里有几个人？都有谁？ (可多选) （圈填选项，并在该选项方框中填入个数） □个人， 1 生父 2养父 3继父 4 生母 5养母 6 继母 7 哥哥 □ 个 8弟弟 □ 个 9 姐姐 □ 个 10妹妹 □ 个 11 爷爷/奶奶/姥姥/姥爷 12 其他 在询问1.9-1.10时，结合1.8的结果，若1.8中1，2，3选项均未选，则跳过1.9题。若1.8中4,5,6选项均未选，则跳过1.10题。 1.9-1.10（将合适的选项号填入横线） 受教育程度 职业 1.9a你父亲的受教育程度是：________。 1.9b职业是： 。 1.10a你母亲的受教育程度是：________。 1.10b职业是： 。 1 小学以下 2 小学 3 初中 4 高中/中专 5 大学专科 6 大学本科 7硕士及以上 99 不知道 0 无工作 1机关、企事业单位管理者 2专业技术人员