药店空白的质量记录表格.doc

首营企业审批表 编号： 填表日期： 企业名称 企业 类别 药品生产企业□ 药品经营企业□ 拟供品种 详细地址 邮政编码 E—mail 传真 联系人 联系电话 许可证 许可证名称 许可证号 企业名称 负责人 许可范围 有效期至 企业地址 发证机关 发证日期 营业执照 企业名称 注册号 法定代表人 经济性质 注册资金 经营范围 经营方式 企业地址 发照机关及发照日期 质量认证证书与编号 有效期限 采购人员意见 签字： 年 月 日 质量信誉 实地考察结论 签字： 年 月 日 审核意见 质量管理员： 年 月 日 审批意见 企业负责人： 年 月 日 首营品种审批表 编号： 药品编号 通用名称 商品名称 规格 单位 生产企业 药品性能、质量、用途、疗效等情况 批准文号 质量标准 GMP 证书号 认证 时间 装箱规格 有效期 储存 条件 正常出厂价 采购价 批发价 零售 价 申请原因 采购员 意见 签字： 年 月 日 质量管理 员意见 签字： 年 月 日 负责人 意 见 签字： 年 月 日 注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。 合格供货方档案表 编号： 建档日期： 企业名称 地址 邮编 法定代表人 质量负责人 电话 营业执照编号 许可证编号 生产经营范围 经营方式 年销售额 质量认证 情况 业务联系人 电话 传 真 E-mail 主要产品 依法经营 状况 综 合 评 价 经审核符合规定，可以列为合格供货方。 该供货方企业编码为： 主管负责人： 质量负责人： 年 月 日 年 月 日 备 注 药品质量档案表 编号： 建档日期： 药品通用名称 商品名 品种类别 剂 型 规 格 有效期 批准文号 储存条件 生产企业 GMP证书号 供货联系人 电 话 传 真 E-mail 质量状况 综 合 评 价 经审核符合规定，可以列为合格经营品种。 该药品品种编码为： 主管负责人： 质量负责人： 年 月 日 年 月 日 备 注 药品购进验收记录 日期 供货 企业 品名 剂型 规格 单位 数量 生产 企业 批准 文号 产品 批号 有效 期至 质量 状况 验收 结论 备注 购进人员： 验收员： 进口药品质量验收记录 验收 日期 供货企业 品 名 剂型 规格 单位 数量 生产企业 产品 批号 有效期至 注册 证号 检验报告书号 质量状况 验收结论 验收人 备注