儿童偏头痛的诊治策略.docVIP

儿童偏头痛的诊治策略 　　偏头痛好发于女性，许多偏头痛患者的头痛症状始于成年以前。青春期以前，男女间偏头痛的患病率没有明显差异，青春期开始后女性偏头痛的发病率明显增高。儿童偏头痛并不少见，患病率为3%～10%，并随着年龄的增长，偏头痛的患病率逐渐上升。显然，儿童和女性偏头痛患者的诊治都应当遵循偏头痛的诊治原则。然而，儿童期、女性的某些生理阶段常有其特有的生理特点，可能会表现出不同的临床症状，有时需要特殊的治疗手段。 　　儿童偏头痛的诊断 　　掌握儿童偏头痛的特点与成人偏头痛相比，儿童偏头痛的诊治难度更大。首先，儿童尤其是幼儿，叙述病情的能力较差；其次，儿童偏头痛的表现与成人有不少差异，儿童偏头痛发作持续时间往往较短，偏侧性、搏动性头痛的特点常不突出，甚至头痛的症状都不明显，而常表现出其他的发作性症状，如腹痛、头晕、呕吐等；再次，儿童偏头痛治疗缺乏循证证据。 　　耐心询问病史询问病史应有足够的耐心，有时可以借助图画等辅助手段帮助了解孩子的感受。尽量了解头痛的部位、性质、严重程度、持续时间和发作频率。掌握头痛的先兆和伴随症状，如视物模糊、肢体麻木、腹痛、呕吐、头晕等症状。 　　关心发病时患儿的行为变化，尤其是一些阵发性的异常表现，如双手抱头、脸色苍白、停止游戏活动等等。努力找寻头痛的诱因，尤其是饮食和睡眠状况。 　　此外，还应了解患者的家族史和生长发育史、家庭关系、学校和学习压力、患者母亲的妊娠和分娩情况等等，同时注意头痛对于学习生活的影响。对于某些家长由于溺爱孩子对症状的夸大描述也应加以分辨。 　　仔细排除继发性头痛在病史和查体过程中应注意排除继发性头痛。如发现下列情况须引起警惕并进行相关检查：①头痛突然发生或逐渐加重；②头痛主要位于后枕部；③患儿有发育异常或智力障碍；④头痛时伴有发热、皮疹等系统性疾病征象；⑤体检发现视盘水肿或偏瘫、共济失调等神经系统局灶体征。 　　儿童突发的严重头痛更多见于上呼吸道感染、鼻窦炎等感染性病变，除非伴有视盘水肿或神经系统局灶体征，很少是缘于颅内肿瘤或出血。儿童偏头痛多位于额、颞部，如果遇到后枕部疼痛病例需要警惕器质性病变的可能。 　　规范应用诊断标准排除了继发性头痛后，诊断儿童偏头痛主要依据患者的临床症状，目前多采用国际头痛协会的第2版国际头痛疾患分类（ICHD-2）的诊断标准。有先兆偏头痛的诊断标准参照成人标准，无先兆偏头痛的诊断标准见表1。 　　警惕偏头痛前驱期儿童周期性综合征 　　临床上，偏头痛并不仅仅是一组头痛症候群，而是常伴有头晕、消化道症状、视觉和躯体感觉等症状。有时，儿童的头痛表现不突出，甚至完全没有头痛，仅表现为发作性的剧烈呕吐、腹痛、眩晕、斜颈等症状。这些患儿常有偏头痛家族史，发作前可有与偏头痛类似的诱因，临床上表现出发作性、周期性、刻板性的特点，发作间期完全正常，用治疗偏头痛藥物往往有效，许多人在数年后会发生典型的偏头痛症状。ICHD-2将这类发作性情况归为偏头痛的亚型，常称作“偏头痛前驱的儿童周期性综合征”。 　　周期性呕吐患病率约为0.04%-2%，常于3～5岁起病。主要表现为反复发作的恶心和剧烈及频繁的呕吐，发作时脸色苍白、嗜睡，发作表现较为刻板，具有自限性，多于1小时-5天内好转，发作间期症状完全消失且体格及神经系统检查无特殊。 　　腹型偏头痛患病率约为2%～4%。常于7-10岁起病，表现为反复发作性腹部中线处疼痛，一般为非绞痛、钝痛或说不清的痛，部位多在脐周，有时较为弥漫。程度中到重度，常伴有食欲减退、恶心、呕吐，面色苍白，下眼圈可有黑影，有时会面色发红。腹痛影响患儿的日常生活和学习。每次发作一般持续1小时～3天。 　　儿童良性发作性眩晕 患病率约为2%。多于2—4岁起病，表现为反复发作的短暂性眩晕，眩晕可突然发生、迅速缓解。发病时，患儿脸上突现恐惧表情，用手紧握身旁的大人或固定物，或者拒绝站立。大一些的孩子会诉头晕，查体可见眼震。眩晕发作时常伴面色苍白、恶心、冷汗、畏光、畏声等症状。数分钟到数小时后症状消失。 　　儿童周期性综合征的诊断要求我们熟悉这些疾病的临床特点和分类，同时需要注意排除其他器质性疾病的可能。儿童偏头痛的治疗 　　强调非藥物治疗对于儿童偏头痛，应强调非藥物治疗。注意寻找并避免头痛诱因。养成良好的饮食和睡眠习惯，坚持吃早餐，定时上床睡觉。头痛发作时帮患儿找一个安静、黑暗的房间休息往往有效。平时可帮助患儿学会减轻学习压力，同时尽量不要因为头痛而辍学。生物反馈、放松训练、应对应激的认知行为治疗也有一定疗效。 　　合理藥物治疗包括急性期治疗和预防性治疗。 　　急性期治疗 　　非甾体抗炎藥（NSAIDs）最为常用，发作时早用效果较好。布洛芬（10mg/kg）、对乙酰氨基酚（15mg/kg）的疗效比较肯定，双氯芬酸