优化抗菌治疗策略精选.ppt

要点： 见幻灯。 要点： 对优化抗菌治疗的现实客观要求。 要点： 我国及世界住院病人抗菌药物使用率状况 。 要点： 2003年在全国及上海进行的调查中住院病人抗菌药物使用率状况 。 要点： 在全国进行的联合治疗比率及在301医院进行的围手术期用药疗程过长调查显示：不适当的联合应用和疗程过长状况在抗菌药物的应用中是比较普遍的。 要点： 关于合理应用抗菌药物已有的一些提法。 要点： 在合理应用抗菌药物已有的一些提法基础上，将概念整合为优化抗菌治疗。 要点： 2005年4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出优化抗菌治疗概念。 要点： 优化抗菌治疗的一般表述。 要点： 优化抗菌治疗的核心思想。 要点： “优化抗菌治疗”概念的优越性体现在两个方面。与“合理应用抗菌药物”比较，“优化抗菌治疗”更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果；与“抗菌药物监管”比较，“优化抗菌治疗”更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。 要点： 优化抗菌治疗核心之一：提高初始治疗成功率。 要点： 提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断正确是治疗的前提（贯穿始终的问题，并不断修正）；充分评估宿主因素（矫正不利感染控制的因素）；选择正确的抗感染治疗方案（病原体与抗菌药物）；恰当应用非抗菌药物治疗手段。 * 经验性选用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌，对于危重病患者而言可能是最好的治疗，这就是“降阶梯治疗?”的理论基础。这个概念指一旦怀疑有感染存在，就需尽快使用对革兰阴性和革兰阳性细菌都有效的广谱抗生素。这样可以避免不充分的抗生素治疗所导致的高病死率。当然，每个医院都需要掌握当地及当前的微生物学资料，以估计可能的致病菌及其药敏情况，这一点非常重要。 一旦在相对较短的时间内（如24-72小时）得到最初的培养结果和药敏资料，就可能调整治疗方案，必要时甚至可以停止治疗。与此同时，也能够避免过重的经济负担，治疗时间的不必要延长，选择性压力引起细菌的耐药，以及不充分的抗生素治疗引起的患病率和死亡率。 在90年代早期和中期，一些研究提示，早期抗生素治疗适当与否是影响住院病死率的主要因素。这些研究发现，与经验性抗生素治疗能够覆盖所有致病菌的患者相比，未接受早期适当治疗的患者住院死亡率更高。此外，治疗一旦开始，从不充分治疗转变为适当治疗并不能降低病死率。换言之，早期不充分治疗的结果是不可逆的。 随后发表的文章肯定了这些结果。 通过采用适当的措施，早期适当的抗生素治疗可以成为一个可以控制的危险因素。因此，早期治疗的选择为降低病死率提供了另一个机会。如果早期的抗生素治疗对于患者生存非常重要，那么，早期适当的抗生素治疗包括什么呢？ 对危重病如HAP或VAP患者，一旦怀疑存在感染，必须尽快开始经验性治疗。Aoun等人(1998)总结说：“免疫功能低下的患者一旦出现发热，无论是否有粒细胞缺乏，都需要立即开始经验性抗生素治疗。” 同样重要的是，应当选择广谱抗生素能够覆盖所有可能导致感染的致病菌。 医生必须经常为危重病患者选择经验性抗生素治疗方案。 早期适当的抗生素治疗包括经验性选择针对可能导致感染的致病菌的治疗。 应当根据最新的微生物学和药敏资料，以及医生对患者疾病恶化和死亡危险的评估，进行经验性选择以开始早期适当的抗生素治疗。 所选择的抗生素应该具有很好的耐受性。 还应该考虑感染的部位，因为抗生素在感染部位必须达到足够的浓度。 虽然没有充足的资料证明联合治疗的疗效，但在实践中很多医生都认为，某些情况下联合应用抗生素可能有助于更广泛地覆盖感染致病菌，而且由于不依赖一种药物避免耐药性的发生。同时，还有可能存在药物之间的协同作用。 以下幻灯片显示的研究结果表明，早期不充分治疗发生率很高，而且早期不充分治疗与病死率升高密切相关。 过去20年间的许多研究发现，早期不充分治疗是影响HAP患者病死率的独立危险因素。在每项研究中，与接受早期适当治疗的患者相比，早期不充分治疗的患者病死率较高。 Alvarez-Lerma等人(1996)对ICU获得性肺炎患者进行了为期12个月的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(24.7%与16.2%， p = 0.0385)。4 Rello等人(1997)对VAP患者进行了为期38个月的前瞻性研究。结果表明，接受早期不充分治疗的患者其病死率显著高于早期适当治疗的患者(37.0%与15.6%，p 0.05)。6 Kollef等人(1999)对收住ICU的患者进行了为期8个月的前瞻性研究。结果发现，接受早期不充分治疗的患者病死率显著高于早期适当治疗的患者(52.1%与12.2%，p 0.