延期植皮术修复烧伤后功能部位严重挛缩性瘢痕的体会.docVIP

延期植皮术修复烧伤后功能部位严重挛缩性瘢痕的体会 　　瘢痕是创伤愈合过程中必需和必然的产物，特别是深度烧伤后，瘢痕增生较为常见，严重的功能部位瘢痕挛缩畸形不但影响外观，也可引起功能障碍，对于不能通过皮瓣转移和利用扩张器来治疗的病例，本文作者采用延期植皮术来矫正这种由严重挛缩性瘢痕引起的畸形，取得满意效果，现在总结如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 临床资料：选择2010年8月～2013年2月我科收治的烧伤后瘢痕挛缩畸形并严重功能障碍的患者39例，年龄5～32岁，其中男性21人，女性18人，瘢痕分布于颌颈胸部位，以及腕、肘、肩、膝、踝等四肢重要关节。病因包含烫伤、火焰烧伤、化学烧伤，病史3月～17年。 　　1.2 术前准备：术前仔细检查患者健康状况，行X线、CT等检查，明确无骨质破坏和关节异常；术前1天预术区域分别用过氧化氢溶液、生理盐水清洗三遍，再用碘伏纱布包扎。 　　1.3 手术方法 　　1.3.1 Ⅰ期治疗：颏颈胸瘢痕患者，采用静脉复合麻醉。切除瘢痕组织后，使头尽量后仰，充分松解挛缩的颈前、颈侧组织。对病程较长，伴有颈阔肌挛缩者，可切断颈阔肌，颏颈角复位。创面止血后用脱细胞异种真皮覆盖创面，多层纱布垫包扎，石膏托固定。 　　四肢关节瘢痕挛缩患者，驱血后上止血带。若皮源充足，则切除关节区域的全部肥厚性瘢痕直达深筋膜的平面；通过关节部位的瘢痕切除时，切线作成锯齿状，以最大限度防止术后直线瘢痕导致关节再次屈曲畸形；彻底松解挛缩带，并修整凸起的脂肪，手法复位畸形的关节，将关节逐渐向与挛缩相反的方向伸展或屈曲，使其接近正常的关节活动度，创缘四周及底部的紧张纤维组织予以切断，同时避免关节囊撕裂、肌腱和血管束的外露。严重关节畸形一次不能彻底复位者，可待Ⅱ期手术中再进一步复位。 　　对于挛缩严重、历时较久的患者，伴有深部组织神经肌肉等的挛缩，根据具体情况分别考虑肌腱延长或切断，关节囊切开，侧副韧带切除，或关节牵引，成形或融合等手术，关节伸展后，待行Ⅱ期手术。 　　1.3.2 Ⅱ期治疗：Ⅰ期术后一般3～5天进行Ⅱ期手术植皮。去除创面敷料，清洗消毒创面，若有残余的粘连性瘢痕和（或）关节畸形矫正不彻底者，予以再次修复。根据创面大小选择合适供皮区，取中厚皮片或者刃厚皮片，移植到上述创面，间断缝合固定皮片，纱布打包加压包扎，用石膏固定于对抗挛缩的位置。术后10～12天拆线，观察瘢痕挛缩松解程度和皮片成活情况。皮片成活良好者，尽早进行功能锻炼。 　　2 结果 　　2.1 总体情况：患者皮片成活率达94.8%。关节畸形被完全矫正。手术后功能恢复、外观满意度等效果好。术后随访患者2月，随访34人，失访5人，随访患者中，其中15例植皮边缘伴有不同程度瘢痕变硬，色素沉着，但功能活动无影响，19例植皮区域有色素沉着，瘢痕较柔软，功能部位活动良好，术后远期效果满意。 　　2.2 典型病例 　　2.2.1 病例1：男，8岁， 双下肢会阴部烧伤后瘢痕挛缩畸形，行走受限，Ⅰ期手术时切除部分瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，4天后行Ⅱ期手术，清洗创面。用电动取皮刀在右侧胸部取中厚皮片，1：3拉网，扩大皮源后移植于创面上，多层纱布包扎，弹性绷带加压，10天后更换敷料，皮片存活好（图1）。 　　2.2.2 病例2：男，15岁，左手背、前臂伸侧烧伤后增生性瘢痕5年入院。Ⅰ期手术切除增生性瘢痕，用脱细胞异种真皮覆盖创面，5天后行Ⅱ期手术。用电动取皮刀在右股部外侧取中厚皮片，移植于创面上，10天后更换敷料，皮片全部存活（图2）。 　　3 讨论 　　3.1 20 世纪60 年代初期，英国的Innes 首先提出延期植皮术的概念并应用临床。延期植皮术过去多用于外伤后不健康创面、清创后创面或某些烧伤削痂创面的治疗[1]，随着不断尝试，发现用于烧伤后重要功能部位瘢痕的治疗可获得满意效果。针对深度烧伤愈后发生的功能部位的严重瘢痕挛缩畸形，传统的治疗方法是切除瘢痕、解除挛缩，尽可能纠正关节屈曲畸形，Ⅰ期大张皮片移植，但关节周围若有厚而硬的瘢痕形成， 瘢痕挛缩及关节变形严重， 常规整复时易出现关节囊撕裂、肌腱和血管神经束外露，畸形整复后的创面大而不规则， 难以找到合适的皮瓣修复方法[2]。此外，因瘢痕粘连严重，术中出血多，病情不平稳等诸多因素，仅靠一次手术，瘢痕挛缩松解可能不彻底，直接影响术后效果。还有部分患者肢体挛缩严重或挛缩时间过久，除瘢痕的挛缩外，还可能伴有皮下软组织、周围韧带、肌腱等组织的挛缩，Ⅰ期手术矫正不能达到理想效果，导致术后功能改善不明显。 　　3.2 延期植皮术用于治疗烧伤后重度关节畸形已经有学者进行了尝试，并取得良好效果，其适应证主要为严重的功能部位瘢痕挛缩畸形，也可用于烧伤和整形外科的其他复杂创面。笔者选择合适的病例采用延期手术植