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大学生烟草流行调查问卷 □□监测学校编码 □□学院编码 □□□专业编码 □年级 □□个人编码 市 学校名称 （ ）类型： ①本科 ②大专 （ ）专业类型： ①医学 ②非医学类理工科 ③文科 ④艺术 ⑤其他 身高： 厘米 体重： 斤 腰围： 厘米 填写说明： 调查员签名 调查日期 质控员签名 质控日期 请根据自己的真实情况回答，你的回答是保密的。 每个问题只能选择一个答案，请将答案序号填写在题号前的括号内。 关于你个人基本情况的问题 （ ）1.你多大了，请回答周岁？ 出生年月：□□□□年□□月 ①17岁及以下 ②18岁 ③19岁 ④20岁 ⑤21岁 ⑥22岁 ⑦23岁及以上 （ ）2.你的性别： ①男 ②女 （ ）3.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不含学杂费）？ ①我通常没有钱 ②少于或等于100元 ③101～200元 ④201～300元 ⑤201～400元 ⑥401～500元 ⑦超过500元 （ ）4.总的来说，你认为你的健康状况： ①差 ②一般 ③健康 下面的问题是关于你使用烟草的情况。 （ ）5.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？ ①是 ②否 （ ）6.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？ ①我从未尝试过吸烟 ②7岁或以下 ③8岁或9岁 ④10岁或11岁 ⑤12岁或13岁 ⑥14岁或15岁 ⑦16岁或以上 （ ）7.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？ ①0天 ②1-2天 ③3-5天 ④6-9天 ⑤10-19天 ⑥20-29天 ⑦30天 （ ）8.你从几岁开始形成上述吸烟规律（请回答周岁）？ ①我不吸烟 ②18岁或以下 ③19岁 ④20岁 ⑤21岁 ⑥22岁 ⑦23岁或以上 （ ）9.在过去的一年中，你是否在学校寝室内吸烟？ ①我不吸烟 ②是 ③否 （ ）10.在过去的一年中，你是否在学校教室内吸烟？ ①我不吸烟 ②是 ③否 （ ）11.在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）？ ①我不吸烟 ②是 ③否 下面的问题是关于你电子烟和中草药烟的情况。 （ ）12.你是否听说过“电子烟”，一种类似香烟的，由电池驱动以模拟吸烟过程的电子装置，使用时产生高温但是并不燃烧的装置。 ① 是 ②否 →跳至19题 （ ）13.你曾经买过电子烟吗? ① 买过，给我自己用 ②买过，送礼用 ③ 买过，自己用也送礼 ④没买过 （ ）14.别人曾送过你电子烟吗? ①是 ②否 （ ）15.你曾经用过电子烟吗? ①是 ②否 →跳至19题 （ ）16.你现在使用电子烟吗?是每天用、每周用、每月用、每月使用不到一次、还是不用? ①每天用 ②每周用 ③每月用 ④每月使用不到一次 ⑤现在不使用→跳至18题 （ ）17.你目前使用的电子烟含有尼古丁吗? ①是 ②否 ⑨不知道 18. 你为什么使用这些电子烟? 对于以下原因请回答是或否: （ ）181.你喜欢它的味道 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）182.它很特别 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）183.它可以帮你戒烟 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）184.它可以帮你减少吸烟量 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）185.它是别人送给你的礼物 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）186.它对你健康的损害较小 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）187.它对你身边其他人健康的损害较小 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）188. 用电子烟替代部分卷烟，就不用完全戒烟 ①是 ②否 ⑨不知道 （ ）19.你认为电子烟比普通香烟的健康危害小还是大? ①电子烟危害小很多 ②电子烟危害小一些 ③两种危害差不多 ④电子烟危害大一些 ⑤电子烟危害大很多 （ ）20.你听说过