气囊漏气试验在预测气管插管患者气道阻塞中的应用.docVIP

气囊漏气试验在预测气管插管患者气道阻塞中的应用 　　【中图分类号】R540.4+7【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）12-164-02 　　近年来，随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展，机械通气患者明显增多，随之而来的问题也逐渐增多，一旦出现上气道阻塞（UAO）容易造成病情反复、撤机困难，延长患者住院时间，增加住院费用，严重者可危及患者生命[1].气道阻塞是导致拔管后呼吸困难的主要原因，ICU的发生率为2%?16%。 　　现有多项临床研究报道，在拔管前进行气囊漏气试验，可评估拔管后是否出现上气道阻塞，具有积极的临床意义，它是一种简单、有效、无创的方法，来判断患者是否存在上气道梗阻，进而降低重新插管的风险。CLT现已广泛应用于高危患者拔管前的评估。 　　1方法介绍 　　气囊漏气试验是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管患者拔管后，是否有上气道道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。 　　CLT是在机械通气时，将气管插管的气囊放气，通过漏气量来评估气管导管与气道壁之间（包括声门）对气流的通融。漏气试验阳性提示上气道狭窄的存在，其中阳性判断标准：绝对漏气量110ml，或相对漏气量15%，其计算公式如下： 　　2.1 适应症：易发生上气道阻塞的高危患者，所谓高危的??包 括儿童、女性、插管时间36h、年龄大的病人、插管困难、自拔管等，年龄35岁～75，达到拔除气管插管条件。 　　2.2 拔除气管插管条件评估：原发病稳定、意识清楚、自主呼吸恢复、血流动力学稳定；脱机条件下，氧合指数200，呼气末正压（PEEP）≤6 cmH2O，压力支持（PS）≤10 cmH2O，pH7.25；脱离呼吸机后自主T管吸氧3L/min，30 min复查动脉血气 （PaO2）≥60 mmHg，（PaCO2）≤50 mmHg。 　　2.3 气囊漏气试验操作步骤及处理 　　2.3.1 对准备拔除气管插管病人，充分清除气道、口腔、鼻腔分泌物，选择容量控制（A/C）模式，VT 10ml/kg，监测吸入与呼出的潮气量，保证两者的误差小于20ml。 　　2.3.2 完全松开气囊，嘱患者深吸气后咳嗽，在呼气相时，用手堵住气管插管管口，注意喉部能否发出声音。若听及喉部声音为初步阴性，待进一步漏气实验测试漏气量；若喉部未听及声音，应终止拔管程序。 　　2.3.3 试停呼吸机过程中，严密监测动脉血压、心率、呼吸频率和脉搏氧饱和度，保持患者呼吸平稳，减少操作和对患者的刺激。 　　2.3.4 患者呼吸平稳时行CLT，记录连续5-6次呼出潮气量的大小，取其中最小三个数的平均值，注意咳嗽对VT的影响。若绝对漏气量110ml，或相对漏气量15%时，该试验判断为阴性，可考虑拔出气管插管；若绝对漏气量110ml，或相对漏气量15%时，做好抢救准备（包括口咽通气道、加压面罩、简易呼吸器、气管插管及气管切开包等）下拔除气管插管，还要做好与上气道阻塞相对应的医疗和护理措施，解除阻塞程度。 　　2.3.5 拔管后记录患者心率、呼吸频率，以及任何呼吸困难征象，如喘息、三凹征。如出现喘鸣则严密监护，加用地塞米松雾化吸人。如果出现严重上气道梗阻，则在面罩加压给氧后予气管插管，如严重喉头水肿，则急行经皮气管切开术。 　　2.4 效果评价指标 　　2.4.1 患者拔管前后的各项指标、生命体征、血氧饱和度变化、机械通气时间、呼吸机检测数值、症状处理及原因分析，并对气道是否存在狭窄进行风险评估，以判断有无上气道狭窄。 　　2.4.2 分析并比较未出现气道狭窄和出现气道狭窄患者的漏气试验主要变量资料及赋值，观察患者是否存在呼吸节律改变、呼吸困难加重、心动过速、血压改变、出汗、胸腹呼吸模式的不协调性疲劳、憋气、躁动和出汗等异常生命征象，听诊气道、肺部呼吸音，分析呼吸节律改变是因为气道分泌物不能及时排除还是气道狭窄所致。 　　3讨论 　　气囊漏气试验国内研究报道甚少，只有隋峰报道过外科ICU患者气囊漏气试验预测拔管后严重上气道梗阻的临床意义。拔管后因严重上气道阻塞而需再次气管插管的发生率为7%[2]，De Bast等的研究发生率为1l% ，Wittekamp[3]研究显示，重新插管的患者中有15%是因为上气道阻塞。Bright P等采用此方法首次应用于儿童拔管过程，用来预测儿童拔管后是否会出现喉头水肿。Yu―Hsiu Chung研究95例患者经皮穿刺气管切开（PTD）前行电子支气管镜观察上气道阻塞与气囊漏气试验，发现长期气管插管的患者PTD前降低的气囊漏气容量可预示严重喉水肿。约20% 的机械通气患者出现拔管后喘憋并需插管，气囊松气后插管与气管之间的降低气体泄漏量可警示拔管后喘