11.小儿心跳骤停11.小儿心跳骤停.ppt

小儿围术期心跳骤停的原因和分析 连庆泉 背 景 现代麻醉优势： 麻醉药物安全性和可控性更好 监测设备更先进 问题： 先天性疾病的存活率增加 早产、低体重新生儿存在更多并发疾病或先天异常 新的手术方法的出现 无痛诊断（无痛肠镜）和手术外麻醉（介入） 背 景 要面对更多麻醉风险 在发达国家，小儿围术期（非心脏手术）麻醉相关心跳骤停发生率为1.4-2.9/10 000（成人为0.2-1.1/10 000） 有关麻醉相关心跳骤停的发病率和死亡率流行病学数据很少 背 景 小儿围术期心跳骤停发生原因多： 术前状况差 风险评估不足 不恰当的麻醉管理 人为错误或判断错误 澳大利亚不良事件监测（AIMS）结果： 麻醉技术（25%） 药物（25%） 术前疾病，外科疾病（64%) 未知（11%） 儿科麻醉手术期间心脏骤停（POCA）登记 儿科麻醉手术期间心脏停搏（Pediatric Perioperative Cardiac Arrest, POCA）登记制度始于1994年 POCA登记目的：研究儿科麻醉手术期间心脏停搏的原因和预后 Morry等2000年对POCA初步研究结果进行了报道，认为围术期麻醉相关的心跳骤停主要因素： 药物 氟烷心血管抑制 年龄小于1岁 Morry et al.Anesthesiolgy.2000 研究（1） Bhananker等收集了1998～2004年自愿参加POCA登记的医疗机构的儿科麻醉病例 作者给心脏骤停定义： ——实施了心脏按压或死亡状态（不包括除颤） 其中193/397例（约49%）与麻醉有关 Bhananker et al.Anesth Analg.2007 不同时期比较 研究（1） ASA Ⅲ级以上占3/4 1998～2004年ASA Ⅰ级病人麻醉相关心脏停搏发生率更低 1周岁以下儿童的麻醉相关心脏停搏发生率明显低于1994～1997年 心血管因素（41%） 呼吸因素（27%） 药物因素（18%） 设备因素（5%） 不同ASA分级心跳骤停原因 心跳骤停的发生时间 不同类型手术中心脏停搏的病因 研究（2） Bharti等的一个研究： 2003.4-2008.3，资料来自作者所在中心麻醉数据库、SICU 年龄小于18岁 除外眼科、心脏、偏远地区手术 心跳骤停定义：需要心肺复苏的临床事件（包括心脏按压，使用肾上腺素） Bharti et al. European Journal of Anaesthesiology .2009. 手术和麻醉导致的小儿围术期心跳骤停 麻醉相关的心跳骤停与死亡率 围术期心跳骤停危险因素OR值 研究（2） 麻醉相关的心跳骤停3.29/10 000，完全与麻醉相关的为1.64/10 000 麻醉相关的心脏停搏后死亡率为28% 作者认为麻醉相关的心跳骤停的危险因素： 呼吸因素（56%） 心血管因素（33%） 药物因素（11%） 各研究心跳骤停发生率和危险因素存在差异，其可能原因： 围术期麻醉相关的心跳骤停缺乏统一定义。 比如：包不包括除颤成功的 确定麻醉相关的心跳骤停方法差异 一般由3个医生意见一致；如果有分歧，经商议后至少2个医生一致 时间范围不统一，相差甚远 如：给药—术后30天；诱导—住院期间 患儿年龄分组、合并症和手术存在差异 有些报道根据自愿报告登记，有些是单中心的数据，各有优缺点 小儿麻醉相关的心跳骤停原因 心血管因素 呼吸因素 药物因素 设备因素 环境因素 心血管因素 低血容量：最常见因素 小儿对低血容量耐受更差，容易导致心跳骤停。 术中大量失血，失血估计不足 外周静脉通路不足 中心静脉未置管或不畅 心血管因素 电解质紊乱，特别是输大量库存血导致血钾升高，引起心跳骤停 ——有人提倡手术当日复查电解质 非失血性低血容量 空气栓塞 其他不明因素 心血管因素—应对策略 应对策略： 此类高风险患儿应充分准备，考虑有创测压和开放较粗的静脉 中心静脉穿刺（最好超声引导穿刺），可用于测压和输液 评估血容量，补充失血量 连续监测红细胞压积、血气、凝血功能 心血管因素—应对策略 血液保护：血液回输，控制性降压，抗纤溶药 即使经小口径静脉快速推注2周以内浓缩红细胞，也可能导致高血钾。应用新鲜红细胞可以减少高血钾的发生 监测血钾，尽早干预 呼吸因素 小儿气道狭小，呼吸道容易感染 笑气可导致弥散性低氧血症、肺不张，高危患儿避免使用 喉痉挛：最常见原因 心脏停搏之前都有发绀、SaO2下降（85%）和心动过缓 呼吸因素 喉痉挛应对策略： 掌握好拔管时机 及时准确判断喉痉挛 及时处理 静注琥珀胆碱气管插管，使用阿托品处理心动过