1.重型颅脑损伤的综合救治1.ppt

开放性凹陷性骨折 手术方式 病灶清除： 血肿清除 / 挫裂伤灶失活脑组织清除 减压术：（有争议！！） 额极、颞极切除内减压 / 去骨瓣外减压 术前应对病情有充分的估计，根据病灶选择大骨瓣开颅或恰当的手术入路，彻底清除病灶，如果去骨瓣减压要另取筋膜或人工材料扩大修补硬膜，预防发生脑膨出、积液等。 去大骨瓣减压手术指征 《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》： 1．强力推荐：①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)。②ICP进行性升高、30 mm Hg持续30 min的重型颅脑创伤患者。 2．推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤患者，CT显示脑挫裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)、经渗透脱水利尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的患者； 不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创伤患者。 我们的经验 大骨瓣开颅不等于一定要去骨瓣减压 术中脑膨出必须去骨瓣减压 如果术中没有脑膨出则保留骨瓣，但是如果术前GCS≤6分、双瞳孔散大和有严重的凝血功能紊乱可作为去骨瓣减压的手术指证。 对保守治疗的患者，如果经过脱水、亚低温等常规治疗无效，环池受压或消失、中线偏移≥5mm，ICP持续≥25mmHg，CPP＜50mmHg，临床症状加重、甚至瞳孔散大，必须去骨瓣减压。 外伤大骨瓣开颅关键点：前方要暴露额部角突，后方到顶结节，下方达中颅凹底骨窗缘高于颧弓约2cm便于后期修补，翼点蝶骨嵴要磨除以便颞叶外膨解除对脑干压迫，中到中线旁开约1.5—2.0cm 皮瓣要大于骨瓣，切口要跨过中线到对侧近似冠状切口才能暴露好额部，骨窗缘距头皮切口约1cm，便于后期修补，硬膜切开要考虑便于扩大修补 硬膜切口太近骨缘不好，不要这样做 清除血肿后脑压不高，缝合硬膜，骨瓣复位 外伤左额颞顶大骨瓣减压病例 前额颅骨要暴露铣开 骨缘距头皮切口约1cm前额颅骨要暴露铣开 要磨除蝶骨嵴 放射状剪开硬膜 硬膜放射状切口 脑膨出，扩大修补硬膜，去骨瓣 术后CT 术后骨三维重建CT 中颅凹底骨窗缘高于颧弓约2cm便于后期修补 七、康复治疗 康复治疗可分两个阶段 第一阶段为早期预防性康复治疗，通过及时采取措施，如现场急救，及早手术、合理用药，最大限度减轻脑的继发性损伤，为今后的康复创造良好的条件。 第二阶段主要是针对伤后的各种并发症与后遗症的康复治疗，如促苏醒、高压氧治疗、针灸、理疗、中医药、运动、心理治疗，促进病人早日回归社会。 总结 对重型颅脑损伤患者要规范化治疗。 要正确把握手术指征，手术要规范，严格把握去骨瓣的指征。 合理用药，早期采取康复治疗措施。 规范化的综合治疗能降低死亡率，减少伤残和并发症。 * 重型颅脑损伤的综合救治 四川大学华西医院神经外科 杨朝华 2015-5 前言 重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，伤残和病死率较高，是临床救治的重点和难点。 颅脑损伤已经成为一个重要的公共卫生问题，世界卫生组织预测颅脑损伤到2020年将超过其它疾病成为死亡和致残的主要因素。 目前尚无单一、特效的治疗方法，宜根据患者的具体情况，从急救、手术到康复采取一系列的措施，科学化和规范化地综合治疗。 一、急救处理 按照一般急救的“A,B,C,D”原则 保持呼吸通畅，必要时行气管插管或切开，呼吸机人工呼吸 保持循环稳定，防止低血压 注意胸腹脊柱四肢合并伤的处理 对发生脑疝的患者要给予甘露醇、速尿脱水降低颅内压，尽快手术。 要避免低血压和低氧血症！ 二、重症监测 常规的ICU重症监测 神经功能监测 颅内压监测 CBF的监测 脑代谢的监测 脑电生理监测 动态CT/MRI 三 颅内高压的控制 提倡在颅内压监护下进行，ICP大于20mmHg要治疗，维持CPP在50~70mmHg。 基本方法：体位、CSF引流，脱水剂等。 有头痛、呕吐等明显颅内高压者用20％甘露醇0.25~1g/kg/次，Q4~6h。 无明显颅内高压者不用脱水剂，特别是伤后6h，“填塞效应”，防止脱水加重出血。 其他的脱水药物：速尿、人血白蛋白、高渗盐水等。 TBI颅内高压的阶梯治疗方案 去骨瓣是颅内高压的二线治疗手段 四、其他一般治疗 （一）适当的镇静、镇痛 鲁米那、氯丙嗪、安定、丙泊芬、芬太尼等， 不能影响呼吸和观察 （二）维持内环境的稳定 水电解质、酸碱平衡、血糖等 （三）预防应激溃疡 （