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利尿药及脱水药 Diuretics and Dehydrants 第一节 利尿药 Diuretics 概述 是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸收，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。 目的与要求 ????1．掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、作用部位及作用原理、临床应用和不良反应。????2．熟悉螺内酯和氨苯蝶啶的利尿特点和作用原理。????3．了解脱水药的作用和应用。???? 重点、难点 重点： 1．利尿药利尿机制分析。?2．呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、作用部位及原理、临床应用和不良反。 难点：尿液的形成和利尿药的利尿机制。 一、尿液形成与药物作用 尿液的形成是通过肾小球的滤过、肾小管和集合管的再吸收及分泌而实现的。 肾小球每天滤过180升（125ml/min) , 形成原尿；但从尿道最终排出1-2升尿液，说明99%的原尿在肾小管再吸收。如下图示意。 二、常用药物分类 按它们的效能和作用部位： 1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。 2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。 3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。 三、常用的利尿药 呋塞米 Furosemide （呋喃苯胺酸） 强效利尿药，一般不宜作水肿治疗的常规用药，多用于其他药物无效时的严重水肿治疗。 体内过程：可口服或静脉注射应用，作用快，维持时间6~8小时，以原形通过肾脏排泄，反复给药不易在体内蓄积。 作用: 1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大。 2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,?增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。 应用： 1. 急性肺水肿和脑水肿 2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性） 3. 急慢性肾功能不全 4. 加速毒物排泄 5. 急性高血钙 不良反应： 1.水与电解质紊乱 表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯碱中毒），应注意补钾。 2.耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。 3.高尿酸血症 由于血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。以及与尿酸竞争排泄有关。 4.消化道反应 可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。 噻嗪类利尿药 是临床广泛应用的一类口服利尿和降压药。该类药有共同的基本结构，其中较常用的是氢氯噻嗪。 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 1.利尿：温和、持久 抑制远曲小管 Na+ /Cl－cotransporter? 抑制NaCl 重吸收? 尿排Na + 、 Cl － 、水、 *K + ? *远曲小管Na+ ?? ? 集 Na+-K+交换 2. 抗利尿 （机制不清） 3. 降压 早期： 利尿 ? 血容量减少 长期： 排Na＋?血管平滑肌细胞 内Na+减少? Na+-Ca2+ 交换减少?细胞内 内Ca2+ 降低 ? 血管扩张，血压下降。 应用1. 各种原因引起的轻、中度水肿2. 高血压3.尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收? 抑制尿钙的排出)。 不良反应 1. 水电解质平衡紊乱 2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 高血脂 5. 过敏反应 螺内酯 Spironolactone 作用 1. 利尿作用弱、慢、久 2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。 应用 各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、心性）; 充血性心力衰竭。 不良反应 高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。 氨苯喋啶 triamterene阿米洛利 amiloride 1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔N+通道而减少N+的再吸收，同时由于N+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌。作用与醛固酮无关。 2.不良反应少见，偶见嗜睡、恶心、呕吐等。长期服用可致高血钾。 第二节 脱水药  Osmotic diuretics 脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。 该类药应具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小管滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内不被代谢。 甘露醇 Mannitol 临床主要用20%的高渗溶液。 1.静脉注射有组织脱水作用和利尿作用，