在教学中贯穿体格检查的临床应用的实践与体会.docVIP

在教学中贯穿体格检查的临床应用的实践与体会 　　摘要：体格检查在诊断学中占据比例很大，其重要性不言而喻，但对于这门课在临床上能有多大用处？用B超是否可以替代腹部触诊？影像学检查能否代替心肺叩诊？等问题的 　　诊断学是基础医学过渡到临床医学的桥梁课，在临床各科都有充分的应用，而体格检查更是接诊病人必不可少的步骤，故其重要性不言而喻[1]，但是在实际的教学过程中，经常会有同学问这样的问题：临床上有许多现代化的仪器，为什么还要进行体格检查呢，有什么必要呢？这就反映出很多同学对体格检查的应用价值没有清晰的认识，为了很好地回答上面的疑问，现总结以下几点。 　　一、采集有效病史和建立良好的医患关系有赖于全面的体格检查 　　查体是医生和患者通过必要的身体接触而获得有价值信息的途径，在此过程中，医患双方并非简单的身体语言的交流，也有话语的沟通，医生如果能够很好地利用，一方面则可以采集丰富而有价值的病变信息，另一方面也建立起和患者之间良好的互信，有利于接下来的诊治，更可减少以致避免医患冲突的发生。现如今，很多新的诊断仪器不断应用于临床，其方便性、快速性和全面性均使得医生和患者接受，但也导致临床医生对仪器的依赖性越来越大，在一定程度上忽略了社会―心理―生理医学模式，没有真正做到急患者之所急，医患关系的紧张也因此留下隐患，在这种情况下，使医患沟通比以往任何时候更显得重要[2]。 　　二、建立正确的临床思维模式，避免仪器滥用 　　说体格检查重要，是因为不但可以掌握临床诊断的各种技能和方法，更重要的是可以培养临床思维模式，如果过度依赖仪器就会使思维固化，不得进步。通过查体还可将各学科知识融会贯通，用于临床。体格检查是医生通过用眼来看，手来触，指来叩，耳来听，鼻来闻，或借助简单的仪器如听诊器、血压计、叩诊锤等方法了解病情，掌握可靠病史资料的。这不单纯是医生单方面的活动，也要借助病人的反馈，所以，医患沟通必不可少，这对刚毕业的医学生来说显得至关重要，问诊的技巧需要在和多位病人的交谈中练习，同学们羞于开口，生怕多说多错，这是一个误区，第一次错了，下次就知道错的地方了，也就知道如何改进了。这比单纯依靠仪器的诊断更有自我锻炼价值，也可在一定程度上减轻病人的负担。比如，听诊器目前仍是诊断心瓣膜病重要的工具，而超声心动图往往会出现灵敏度过高的现象，常常在听不到什么杂音的情况下，却在超声心动图上提示疾病的可能，有时候其结果与临床不一致[3]，有出现假阳性的可能。 　　三、细致查体，提高确诊率，提高专业素质 　　在急诊科处理危重病人时，诸多可能非常有必要的仪器检查也许都无法利用，当然也不能等病情的好转，怎么办？这时就需要借助查体来判断；直肠癌可在直肠指诊时被发现，而直肠癌误诊的病例往往是未作认真的肛门直肠指诊，可以说是小动作解决大问题的方法。病史询问和体格检查是正确诊断的基础，借此大部分的病例可得出正确诊断。不光如此，通过全面的体格检查，还能对体征不显著的病变做出预判，对今后的检查方向和治疗方法都有很大的帮助。临床上因为没有细致的查体而导致的漏诊、误诊的例子数不甚数，这不但是技术问题，更是责任心所在。对于新参加工作的同志来说，技术可以磨炼，假以时日便可有所突破，但责任心刚开始没有以后就很难再建立起来了，所以，责任心应是重中之重。这也提醒医学教育要加强这一方面的强调和引导，让同学们深刻地体会到这一点，在初学查体时就应该养成良好的习惯。还有，部分病人因检查项目不全致使诊断不完整。例如，肝硬化不查肺部，则肝性胸水（胸腔积液征）不能发现；胰腺炎患者，不看局部皮肤情况，不叩移动性浊音，不听肠鸣音，结果为重症胰腺。 　　四、及时准确的查体可使患者及时就医，避免延缓病情 　　细致地查体有助于正确诊断疾病，否则贻误病情，要做到这一点，必须要有扎实的功底，没有反复的练习是不行的，有的同学喜欢看而不喜欢动手，但对于体格检查来说看是看不会的，只有一次次的操作才能有质的提升。如：①体格检查时扪到肝在肋下5厘米，质地硬，表面凸凹不平，单是这一项检查发现便可基本肯定为肝癌。②在二尖瓣听诊区听到明显的舒张期隆隆样杂音，可以帮助肯定诊断其心脏病性质。③慢性腹泻患者，未注意检查甲状腺，结果是甲亢所致。④腹水患者，不观察颈静脉，诊断肝硬化，结果是心包炎。⑤胸闷病人，心血管医生只检查心脏不注意腹部情况，后仔细体检，发现腹部血管杂音，最后诊断腹主动脉夹层瘤。⑥腹痛患者，检查腹部暴露不全，腹股沟处未检，结果为股疝嵌顿。⑦腹痛患者，未看到皮肤带状疱疹，诊断为胃炎。中国误诊文献数据库的统计资料表明，由于医生体格检查不仔细而导致的误诊占20%，专科特殊疾病占的比例则更高[4]。 　　五、掌握查体技巧，培养高尚医德 　　查体讲求快速、准确，并要体现出人文关怀，而后者往往是同学们容易忽略的