新生儿护理文件书写__培训课件.pptVIP

3、护理记录范围： 入院评估要做，不需填写，阳性情况要写 住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发 事件时需要详细记录. 外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变 护理病历书写方法 3、护理记录范围： 有创检查或治疗 手术后患者病情不稳定者 特殊药物、护理措施 医嘱：生命体征、出入量等。 护理病历书写方法 4、护理记录方法： 体温单： 不书写计量单位，如体重：50 血压：120/80 体温单记录清晰，病人外出、拒测要在体温单上标明 长期医嘱单：处理医嘱的护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名 护理病历书写方法 4、护理记录方法 护理记录单： ① T、P、R、Bp 血氧饱和度直接在表格内填数据 ② 吸氧在相应栏内填写数值； ③ 吸痰、雾化栏内填写相应次数； ④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 护理病历书写方法 4、护理记录方法 护理记录单： ⑤ 管路护理：直接填写“静脉置管、导尿管、引流管；