医院感染管理质量考核细则.doc

医院感染管理质量考核细则 项目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分标准 门 诊 医院 感 染 管 理 保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表卫生不符合要求 2、紫外线灯管表面有灰尘 3、卫生工具未分区使用 0.5分 0.5分 0.5分 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 1、未隔离储存 2、无隔离标志 1分 0.5分 采血时做到一人一针一管一带一消毒。 未执行一人一带一消毒 0.5分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。 1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次 2、未注明启用时间 0.5分 0.5分 消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖， 3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品 1分 0.5分 1分 医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。 1、未按要求分类收集1次 2、未实行交接双签字 3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散 0.5分 0.5分 2分 妇 科 感 染 管 理 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表不符合要求 2、紫外线灯管表面有灰尘 3、卫生工具未分区使用。 0.5分 0.5分 0.5分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品 1分 0.5分 1分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学消毒剂 0.5分 使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时，每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次。 未做到每台手术更换 1 科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。 1、无菌包外标识不明确缺1项 2、发现无菌包1个过期 0.5分 2分 工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。 1、进入产房未更衣、换鞋 2、接生时未严格执行无菌操作原则1项 3、操作前后未规范洗手或手消毒 0.5分 0.5分 0.5分 掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。 1、进入无菌组织的器械未做到一用一灭菌 2、接触粘膜的用品未一用一消毒 0.5分 0.5分 常用无菌敷料罐采用小包装标识明确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间。 1、标识不明确缺1项 2、筛孔未关闭 0.5分 0.5分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次,同时更换消毒液,并注明更换时间。 1、未按要求更换扣 2、未注明更换时间 0.5分 0.5分 对患有或疑似传染病的孕妇，应做好隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，用后的一次性医疗用品必须放入黄色废物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消毒，有记录，相关手术器具双消毒。 1、对患有或疑似传染病的产妇未隔离待产 2、术后器械及物品未执行双消毒 3、手术间未严格终末消毒 1分 0.5分 0.5分 一次性使用医疗用品及其他医疗废物的收集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁形，分类收集，行双签字。 1、未按要求分类回收1次 2、未实行双签字 3、双签字不及时 4、未加强医疗废物管理造成流失 0.5分 0.5分 0.5分 2分 消毒供应室医院感染管理质量考核细则 布局合理,分污染区、清洁区、无菌区，各区标志明确，人、物流向合理，不准逆行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、消毒药械分柜存放，符合要求。 1、布局不合理、区域划分不明 2、区域标志不明确 3、物品存放1项不符合要求 4、无标识扣0.1分。 0.5分 0.5分 0.5分 0.5分 各区清洁干净，水池无污迹,无菌物品存放柜、包装台、无菌物品发放台、高压灭菌器