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我国新型农村合作医疗制度缺陷研究综述 　　【摘 要】截至2010年，我国开展新农合的县（市、区）已达2678个，基本覆盖农村大多数地区，农民人均筹资额已达156.6元。各地区根据其实际情况对农民的筹资模式、补偿模式等进行了有益的探索。本文在对各年的研究基础上进行归类梳理，以期对新农合制度的完善提供参考和借鉴。 　　【关键词】新型农村合作医疗；补偿模式；筹资模式 　　一、新农合制度设计上的缺陷 　　（1）农民的参保模式。由于“新农合”制度提倡农民自愿性参保，在实施过程中就会面临逆向选择的问题。自由选择的结果必然是健康者不愿参加，参加者多为体弱多病者。大多数地方还设置了起付线、封顶线、报销比例，不仅不能起到帮助参合人的作用，还会削弱农民参合的积极性。Jutting（2003）指出，因为受到新型农村合作医疗基金筹资的约束，以及起付线或共付比例的约束，实行自愿参保模式，有可能使农民中最低收入者被排斥在合作医疗组织之外。王红漫等（2006）基于中国东部一个富裕省份6个县的调查，用多水平多变量方法探索影响“新农合”参与、满意度及可持续性的因素。结果显示，性别、个人社会经济状况、对新型农村合作医疗政策的知晓程度、内在需要、主观期望参保费用、主观期望共付率与“新农合”制度参与率有关。谭湘渝（2008）指出，在制度实施中有的地方出现一种奇怪的现象，即前一年参加“新农合”并获得大病报销补助的农民，下一年往往选择不再参加。因为农民抱着侥幸心理，认为自己不会那么倒霉，一直得大病。所以，要解决逆向选择的问题，就必须在一定程度上牺牲自愿原则，实施某种程度的强制性。（2）“新农合”的补偿模式。新型农村合作医疗补偿模式的核心是“保大病”与“保小病”的定位问题，以及服务包的设计，即哪些医疗费用可以报销。叶宜德（2005）认为，从性质上分析，新型农村合作医疗是政府资助、农民筹资的医疗制度，所以应把解决农民享受基本公共卫生服务作为有限发展的目标。解决农民的大病风险只仅使少数人受益，对农民缺少吸引力，并且难以持久。金彩红（2006）认为，“保大病”会降低医疗的效率。一方面，以大病为主的保障方式会导致“小病大医”的道德风险；另一方面，预防效率一般是高于治疗效率，治小病的效率要大于治大病的效率。如果只保大病，农民往往会小病拖成大病再去治疗。如此，不仅增加新农合基金的支出，也不利于改善农民的健康状况，所以应当实行“小病加门诊”的模式。然而，谭湘渝，樊国昌（2004）则认为实行“小病补偿”的模式会导致更严重的后果。首先，“保小病”有违风险管理与保险的基本原理。如果一些小病都纳入保险，那么赔付的成本可能占很大比重，保险的作用将很难发挥。其次，“保小病”会导致“新农合”基金不堪重负，危及基金偿付能力进而危及制度本身。第三，“保小病”会导致更严重的道德风险。也有部分学者提出折中的观点，即“新农合”坚持“大病统筹”不能动摇，但要做适当修正，要以“保大病和住院为主，适当兼顾部分慢性病、多发病等特殊病种”。（3）“新农合”的支付模式。农村合作医疗制度能否控制基金收支平衡，逐步提高补偿水平，医疗机构的支付模式是一个十分重要的方面（金彩红，2006）。顾昕、方黎明（2004）也认为在坚持自愿性原则的前提下，合作医疗对农民是否具有吸引力的关键在于其给付结构。作为理性人，农民最关心的无非是能否从合作医疗中得到实惠。对医疗机构的支付有总额预算、按人头付费、按病种付费、按服务付费等方式。其中，按服务付费的缺点是医院提供的服务越多，收入越高，结果会导致供方提供过多的不必要的服务，使医疗费用不合理地增长。按人头付费是由保险公司按参保人数定期向供方支付固定的费用，供方负责向病人提供服务。在这种方式下，医疗机构完全有激励控制病人的医疗费用。按病种付费是为每个病种设定一个固定的补偿金额，病人入院时就按病种分类。按病种付费可以提高效率、缩短病人住院天数，但其对技术要求颇高，在农村实行的可能性不大。 　　我国目前的支付模式普遍实行按服务支付的模式，存在严重的供给诱导需求倾向。供给诱导需求是指医生拥有并且利用他们的信息优势去影响需求以谋取利益。医疗机构的供给诱导需求是“新农合”制度中医疗供给方道德风险的一种主要形式，它的产生是由医疗服务的特殊性及“新农合”制度的不确定性造成的（董立淳，2009）。 　　二、新农合的筹资模式与筹资成本 　　新型农村合作医疗本身定位是低水平的保障制度，筹资水平低，加上支付模式上的缺陷，对医疗机构的行为没有约束，医疗支出不断增长。在资金来源方面，许多地方政府调用了地方的卫生经费投入新型农村合作医疗，从而减少了对卫生领域的其他投入（金彩红，2006）。王大超、徐欢（2012）认为在我国新型农村筹集资金的过程中，地方财政和农民个人承担的部分没有体现出地区间的差异，实行