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2015届33小组 指导教师：龚岚 前置胎盘的护理 学习目标 概念 1 病因、分类 2 护理评估 3 治疗原则 4 护理措施及健康宣教 5 宫 侧 正常胎盘的位置—子宫前后侧壁 子 宫 前 后 侧 概念 孕 28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。 病因 子宫内膜病变及损伤（最常见）产褥感染、人流、刮宫、剖宫产等。 子宫内膜发育不良。 胎盘面积过大：双胎、多胎。 胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘（直径30cm）。 受精卵滋养层发育迟缓：下移。 宫腔形态异常。 其他 病理 前置的胎盘占据胎儿的空间 胎位异常、胎先露下降受阻 子宫下段肌肉菲薄、收缩力差胎盘附着的子宫颈部易撕裂 产后出血 产妇抵抗力下降，胎盘剥离面靠近宫口 产褥感染 分类 完全性（中央性）前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 护理评估 病史 询问有无引起前置胎盘的易患因素（产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等）；评估阴道流血时间、次数、量及是否伴有腹痛；有无出血诱因。 身体评估 （1）症状：无痛性阴道流血（无诱因、无痛性、反复发作） （2）体征：贫血的程度，与外出血是否相符；有无休克征象；腹部检查显示先露部高浮。 辅助检查 B超：最安全有效的首选方法 产后检查胎盘及胎膜 慎做阴道检查 严禁肛查！危险 心理社会评估 因出血涉及孕妇与胎儿的安危，孕妇及其家属感到焦虑和担心 胎膜破口距胎盘边缘?7cm提示为前置胎盘 前置部分胎盘母体面陈旧性黑紫色凝血块附着 胎盘胎儿面有无血管断裂，提示有无副胎盘 产科情况 子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛, 轮廓清楚，常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚 临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松 耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘） 胎儿窘迫 对母儿的影响 产后出血 胎盘植入 产褥感染 早产及围生儿死亡率高 治疗原则 抑制宫缩 控制出血 纠正贫血 预防感染 期待疗法or终止妊娠 期待疗法 ☆指征 孕周34周或胎儿体重2000克 阴道流血量不多 胎儿存活 一般情况良好的孕妇 ☆期待不同于等待 期待是积极主动地做转化工作，即： 减少母亲出血 促进胎儿存活 适时进行分娩 左侧卧位,卧床休息, 血止后方可轻微活动。 定时间断吸氧，1h，tid，提高胎儿血氧供应。 保持心态平衡，适当镇静。 观察阴道出血量；纠正贫血，必要时适当输血。 禁止肛查、阴道检查, 产科检查轻柔。 应用宫缩抑制剂非常必要，可赢得时间。 胎儿宫内情况及成熟度监测。 近日需终止妊娠者，若胎龄34w，促胎肺成熟。 终止妊娠 指征 方式：剖宫产(常用)和阴道分娩 1 孕妇反复发生大 量出血致贫血甚 至休克者，无论 胎儿成熟与否， 为了母亲安全应 终止妊娠 2 胎龄≥36周；胎儿成熟度检查提示胎肺成熟者 3 胎龄＜36周,出现胎儿窘迫征像者 剖宫产 ——处理前置胎盘的主要手段 指征1 完全性前置胎盘 指征2 部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短期内不能经阴道分娩者 指征3 胎心异常 子宫切口的选择（尽量避开胎盘） 子宫下段横切口 偏向对侧的下段横切口 直接从下段切入迅速 撕开胎盘，取出胎儿 子宫下段或体部纵切口 附着于子胎盘宫后壁 胎盘附着于子宫侧壁 胎盘附着于子宫前壁 胎盘大而薄附着 于前壁大部分 护理诊断 有感染的危险 与前置胎盘剥离子宫口，细菌易经阴道上行感染有关。 组织灌注量不足 与前置胎盘所致出血有关。 恐惧 与危及母儿生命有关。 预感性悲哀 与死产、可能切除子宫有关。 疼痛 与手术切口有关。 自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关。 舒适度的改变 与术后疼痛有关。 潜在并发症 出血性休克。 护理措施 （一）终止妊娠患者的护理 1、立即开放静脉通道 2、做好输血准备 3、按腹部手术患者的护理进行术前准备 4、做好孕妇及胎儿生命体征的监护和抢救准备 护理措施 （二）期待疗法患者的护理 减少活动，加强休息 保证营养，全面均衡 减少刺激，避免不当活动 保持清洁，预防感染