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高血压与脑卒中的预防 重庆医科大学 谢 鹏 脑卒中的流行病学 发病率高：世界平均水平为200/10万，我国是120-180/10万，我国每年新发病例超过200万； 死亡率高：2002年脑卒中导致全世界大约550万人死亡。美国每年有167000人死于脑卒中。在我国，每年脑卒中死亡率是80-130例/10万人口，每年死亡病例超过150万。 致残率高：脑卒中遗留长期严重的躯体和精神伤残。我国目前约有脑卒中累积存活者700万例，有1/3的患者为终身致残。 脑卒中危险因素 第1类是不可纠正的危险因素：包括年龄，种族，性别和家族史； 第2类是可以纠正的危险因素：包括高血压，吸烟，糖尿病，无症状颈动脉狭窄，镰状细胞病，血脂异常和心房颤动； 第3类是一些可能的危险因素：如肥胖，体力活动少，过度饮酒，高同型半胱氨酸血症，高凝状态，激素替代治疗和口服替代治疗。 高血压与脑卒中 高血压与脑卒中 高血压与脑卒中发病率有关：高血压患者（SBP＞160或 DBP ＞ 95mmHg或 PP≥47mmHg ）缺血性和出血性脑卒中的发生率都增高。 高血压与脑卒中病死率有关：一项共纳入61项对血压与病死率相关性进行研究的试验荟萃分析发现，血压水平与脑卒中病死率明显且直接相关。 降压与卒中一级预防 积极治疗高血压可降低高血压患者首次脑卒中的发生率（ MRC、STOP、STONE研究） 收缩压每降低10mmHg，脑卒中的危险性降低1/3（亚太地区、北美和西欧的一项队列研究 ） 收缩压下降4mmHg，舒张压下降3mmHg，可使脑卒中的风险降低23%（BPLTTC研究 ） 利尿剂与卒中一级预防 SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program)研究证实：老年收缩期高血压经过利尿剂治疗后脑卒中发生率降低36%； 一项长期疗效对比研究结果表明，利尿剂还可促进氯沙坦钾预防脑卒中的作用的发挥。 多项临床试验（SHEP,STOP,MRC）发现小剂量利尿剂与大剂量相比更能明显降低脑卒中的发病率。 ACEI与卒中一级预防 HOPE研究(The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) 结果显示，以ACEI（雷米普利）为主的治疗对脑卒中的预防效果优于安慰剂。 降压治疗试验者协作组（ BPLTTC）的荟萃分析结果显示，ACEI为主的降压治疗使脑卒中的风险降低28%。 ARB与卒中一级预防 LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension）研究:氯沙坦为基础的治疗可使致死性和非致死性脑卒中的发生率较阿替洛尔进一步降低24.9%，并可降低高血压新发房颤的数目。 SCOPE（Study on Cognition and Prognosis in the Elderly）研究：坎地沙坦组使非致死性脑卒中的患病危险性降低27.8%，所有脑卒中患病危险降低23.6%。 CCB与卒中一级预防 BPLTTC的荟萃结果显示：CCB为主的降压治疗使脑卒中的风险降低38%，优于传统治疗和ACEI。 ACTION研究提示：冠心病合并高血压的患者采用硝苯地平控释片60mg/d，使致残性脑卒中的发生减少33%，任何脑卒中或TIA减少28%。 HOT研究（Hypertension Optimal Treatment Study）结果显示：使用CCB洛地平缓释片治疗高血压，舒张压降至90mmHg时，脑卒中发生率为9.3/1000例；降至85 mmHg时，发生率为7.9/1000例；舒张压降至80mmHg时，脑卒中发生率为5.3/1000例。 CCB与β-受体阻滞剂比较 NORDIL(Nordic Diliazem study ) ：地尔硫卓缓释片使脑卒中发生率降低20%；在SBP＞170mmHg的亚组中，地尔硫卓使脑卒中风险较阿替洛尔降低23%，在脉压PP＞70mmHg的亚组中，地尔硫卓使脑卒中风险较阿替洛尔降低25%。 ASCOT研究（The Anglo-Acandinavian Cardiac Outcomes Trial）：与阿替洛尔相比，氨氯地平为基础的降压方案在预防脑卒中方面有显著的获益，使致死性和非致死性脑卒中相对风险降低23%。 CCB与利尿剂比较 INSIGHT研究（The Intervention as a Goal In Hypertension Treatment Study）比较硝苯地平控释片与利尿剂（氢氯噻嗪+咪吡嗪）的作用。发现CCB组在治疗的4.5年中脑卒中的发生率为2.