如何选择MDS治疗.doc

如何选择骨髓增生异常综合征治疗——比较NCCN治疗指南与协和阶梯治疗方案异同 北京协和医院　　陈书长　李蓉生 骨髓增生异常综合征(MDS)是一种起源于恶性造血干/祖细胞的异质性明显的克隆型疾病，以骨髓造血细胞增生异常和无效造血为特点。临床上以单系或多系血细胞减少为表现，晚期多进展为造血功能衰竭或转为白血病。原发性MDS的确切发病率尚不清楚，但在老年人中发病率大于急性髓细胞性白血病。MDS发病率随年龄增加而增高，亦有报告表明：60岁以上老年人发病率高达200/10万。西方国家大多报告中位发病年龄为65岁，男性多于女性。而北京协和医院10年MDS患者发病年龄分析多在40~60岁，平均50岁左右，较欧美年轻。 MDS治疗目的有4个目标 (一)　控制外周血细胞减少症状 (二)　提高生活质量，尽量减少治疗毒性 (三)　降低AML转换率 (四)　提高总生存期 美国NCCN治疗指南 指南对于MDS患者治疗的选择基于以下3点：年龄；患者身体一般状况；IPSS评分系统中的MDS危险度(低、中、高危)。NCCN中MDS治疗指南将治疗分为低强度和高强度治疗2种。低强度治疗界定为门诊治疗：如选用造血细胞生长因子、诱导分化药物、生物反应调节剂和低强度化疗。而高强度治疗界定为不仅需入院治疗，还需要用强的联合化疗方案和造血干细胞移植治疗。NCCN对MDS治疗推荐如下： (一)　对于≤60岁，PS评分好的中危-2及高危患者(预期生存0.3~1.8年)，应用高强度治疗方案 (二)　对于≤60岁，PS评分好的低危及中危-1，预期生存5~12年，患者应用低强度治疗方案或支持治疗 (三)　对于60岁，PS评分好的中危-2及高危患者(预期生存0.5~1.1 年)，主要考虑低强度治疗方案，少数经过选择，患者可用高强度治疗方案 (四)　对于60岁，PS评分好的低危及中危-1患者(预期生存3~5年)，主要考虑支持治疗和低强度方案 (五)　对于PS评分差的MDS，主要应用支持治疗，少数人可考虑用低强度治疗方案 NCCN MDS治疗方案 (一)　支持治疗：是所有MDS患者治疗的核心选择，主要为抗感染、纠正贫血、血小板减少和中性粒细胞减少。但是长期输血可导致铁负荷过多及继发性血色病，导致心、肝、胰、性腺并发症。 (二)　低强度治疗方案 1. 　造血生长因子： (1) G-CSF和GM-CSF：不推荐常规应用，仅用于中性粒细胞减少患者发生耐抗生素药物的感染和发热，及与红细胞生成素(EPO)联合应用。单独应用G-CSF或GM-CSF对于中性粒减少的MDS患者疗效不满意。 (2) 白介素-11：低剂量的白介素-11(10ug/kg/d)应用2周，休2周，45%左右的MDS患者血小板上升，有效期能延续12~30周。副作用轻微(外周皮下水肿及注射部位硬结)，患者耐受性好。但近年研究报告有效率较45%低。 (3) 红细胞生成素(EPO)：血浆中EPO浓度常与外周血Hb值成反比，对于MDS患者，大剂量EPO(≥150u/kg，3/w，或4万u 1/w或达贝泊汀75~300u/kg/d)，才可能产生疗效。有效率在20%~55%。而有效者其EPO浓度在用药前多较低，常100~200mU/ml。 (4) EPO+G-CSF：对于MDS低危和中危-1患者，G-CSF(开始剂量1ug/kg/d)，与EPO(150~300u/kg/d)，有报道约40%~45%患者会输血减少和血红蛋白增加。绝大多数患者中性粒细胞上升，而GM-CSF(0.3~0.5μg/kg/d)+EPO亦对上述患者有效，但有效率较G-CSF+EPO略低。 (5) 影响造血生长因子疗效预后因素：血浆EPO水平500mU/ml和每周输血量2单位。二者均具备者较仅具备一项者对造血生长因子有效率分别为61%vs14%。IPSS分型：低危和中危-1者与中危-2和高危者的有效率分别为46%和27%，疗效维持时间分别为27个月和7个月。造血生长因子应用并不增加MDS患者转为AML的危险。 2. 　对低增生型MDS免疫抑制药物 对于低增生MDS患者，T细胞功能异常导致的免疫反应抑制骨髓中造血细胞生长是其重要发病机制。据文献报告，这型患者一般年龄较轻，细胞遗传学正常，骨髓呈低增生型，常处于发病早期，多表达HLA-DR15(DR2)，对于免疫抑制剂反应好。 (1) ATG 40mg/kg/d，连用4天，对于年轻的低危或中危-1，其骨髓呈低增生或正常增生型的MDS患者。30%患者产生疗效，Hb上升而停止输血。对HLA DR2阳性患者，有效率可达60%。ATG疗效预测因子为年龄轻及发病初期血小板低。 (2) CsA 5~6mg/kg/d，分2次服用。根据疗效调节血浆CsA浓度在100~300μg/ml，适用于骨髓低、正常或高增生的RA型MDS患者，