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侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌 李福琴 概述 侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯。 绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。 病理 侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。 绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。 临床表现 1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。 (1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。 (2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。 (3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。 (4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。 (5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。 2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。 (1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。 (2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。 (3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。 (4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚至昏迷。最后进入脑疝期，压迫生命中枢死亡。 (5)其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道等。症状视转移部位而定。 诊断 1.临床诊断 对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。临床诊断滋养细胞肿瘤的常用辅助检查方法有： 血β-HCG测定 B型超声检查：彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。 X线胸片：诊断肺转移有价值。 CT和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。 2.组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。 鉴别诊断 临床分期和预后评分 滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年) 改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年) 治疗 以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化疗。 1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放 线菌D，5-FU,CTX,VCR等。 I期通常选用单药治疗，II-III期选用联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。 （1）单一药物化疗 (2)联合化疗 (3)疗效评判 在每一疗程结束后，每周测定一次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下降至少一个对数成为有效。 （4）毒副反应防治 主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。 （5）停药指征 一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固2－3个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。 2.手术 （1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。 （2）肺切除术：多次化疗未能