心脏瓣膜病手术时机-1.pptVIP

瓣膜性心脏病手术时机 患者信息 郭**，男，56岁 主诉：胸闷、憋气10余年，加重半年。 现病史： 曾多次到当地医院就诊，诊断为“二尖瓣脱垂，心功能IV级” 2011-6-13 再次发作并加重10余天入我院心内科。 2011-6-18 心外科会诊，建议病人手术治疗，患者及家属拒绝并自动出院。 2012-2-2 因急性左心衰再次入心外科要求手术治疗。 查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界明显扩大，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及III/6级收缩期杂音，肝肋下2cm，剑突下5cm，双下肢轻度水肿。 心电图示房颤心律。 2次心脏彩超主要结果对比 治疗经过： 入院后行强心、利尿、减轻心脏前、后负荷等综合治疗，但心功能无明显改善，于2012-2-28死亡。 背景 人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担 疾病变化新特点 风湿性心脏病已显著减少， 退行性变(或黏液样变)及缺血性引起的二尖瓣病变病呈明显上升趋势 感染性心内膜炎近年来也呈上升趋势（耐药菌及吸毒等） 背景 现有的ESC指南发布于2012，至今 诊断方法的进展（特别是超声心动图） 外科瓣膜修复技术的进一步发展，治疗选择发生变化 心内科医师和心外科医师在患者协同处理的重要性 患者评估 评估接受瓣膜干预患者的重要问题 瓣膜性心脏病是否严重？ 患者是否有症状？ 患者症状是否与瓣膜病相关？ 患者的预期寿命和生活质量怎样？ 患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？ 患者的期望是什么？ 对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？ 患者评估 治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析 老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。 术前风险评估 风险评分系统（Euroscore评分） 专业心脏团队的临床判断 治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定（国情、院情、病情） 患者评估 不论瓣膜狭窄还是关闭不全，病变程度是手术主要考虑的问题 轻度：对病理生理影响小，不需手术 中度：可能短期内无症状，可暂时密切随访观察。但是随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术 重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术。 主动脉瓣返流（Aortic Regurgitation) AR外科手术适应症 55定律 LVEF =55% 或LVESD55mm AR治疗原则 随访 重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次 马凡综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图 手术技术 Edge-to-edge 矩形切除Quadrangular Resection 楔形切除Triangular Resection 滑行修复技术sliding repair technique 瓣膜成形环应用 保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换术 * * 心脏瓣膜手术：等待观察还是及时手术？ 病例介绍 (Case report) 手术指征 (Indication of Operation) 手术技术 (Choice of Technique) 中 极重度 52mm 39% 32 75*62 80 73 2012 轻-中 重度 44mm 48% 26 55*65 66 71 2011 三尖瓣返流程度 二尖瓣返流程度 二尖瓣环内径 EF值 右室（mm） 右房（mm） 左室（mm） 左房（mm） 手术指征 (Indication of Operation)Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) 重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症 Indications for surgery in severe primary mitral regurgitation 分级a 水平b 预期二尖瓣修复手术能够持久、它是最好的技术 I C LVEF30%，LVESD55mm、有症状的患者适宜外科手术治疗 I B LV功能不全的无症状患者（LVESD≥45mm和/或LVEF≤60%），适宜外科手术治疗 I C 无症状患者伴LV功能大致正常，以及新发生的心房颤动或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压50mmHg），应当考虑外科手术 IIa C 无症状患者LV功能大致正常，持久性瓣膜修复可能性大，外科手术风险低，瓣叶连枷且LVESD≥40mm，应当考虑外科手术 IIa C 重度LV功能不全（LVEF30%和/或LVESD55mm）的患者药物治疗效果不佳，持久性瓣膜修复的可能性大，伴发疾病较少，应当考虑行外科手术治疗 IIa C 推荐级别：I~I