重叠综合征诊断治疗-天津医科大学总医院-王邦茂.ppt

临床表现 患者通常表现为疲劳不适、纳差、体重减轻、恶心及闭经等。 约25％的AIH患者，甚至包括部分肝硬化患者在内，诊断本病时并无临床症状。 约30％患者起病时就已进展至肝硬化阶段，尤其是年老者可出现腹水。 约30%～50%的AIH患者同时伴有其他的自身免疫性疾病。 分型 AIH根据自身抗体的不同被分为两型： 1型AIH (约占75%) ：ANA和(或)SMA 阳性 ； 2型AIH (多见于儿童或青年患者) ： LKM-1(抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体)和 LC-1(抗肝细胞胞浆Ⅰ型抗体) 阳性 诊断 AIH的诊断无特异性指标，在排除其他可能导致肝损的病因后，确诊主要是基于生化、免疫以及组织学的特征性表现。 85％AIH:血清γ-球蛋白和免疫球蛋白IgG水平升高 血清IgA升高者?脂肪性肝炎或药物性肝损 血清IgM升高?PBC IAIHG的诊断积分系统(1999) IAIHG的诊断简化积分系统(2008) ≥6 分: 可疑AIH; ≥7 分: 确诊 AIH. 关于诊断的推荐意见 （1）AIH临床表现多变，任何肝功能异常者均应考虑存在本病的可能。 （2）患者以往病史、酒精摄入史、药物服用史及肝炎暴露史的全面回顾对于AIH的诊断至关重要，此外还应进一步除外病毒性和代谢性肝病。 （3）肝活检对于诊断AIH十分重要，且有助于判断预后。除非存在绝对禁忌症，否则均应行此项检查。 （4）疑诊AIH时IAIHG的修正标准将有助于疾病的判断。但是仍有部分非典型患者难以被确切诊断，可考虑在这些患者中进行激素治疗。 治疗-免疫抑制剂应用指征 中重度AIH：存在下列一个或以上表现: ①血清AST＞5倍正常上限 ②血清球蛋白＞2倍正常上限 ③肝组织学存在桥接样坏死 虽不满足上述标准，但仍应考虑免疫抑制治疗的有： ①患者有临床症状 ②肝活检证实肝硬化的AIH患者，由于这是预后不佳的特征 ③年轻患者，希望能够防止其在今后的数十年间进展为肝硬化 关于治疗的推荐意见-初始治疗 （1）AIH的初始治疗建议泼尼松龙+硫唑嘌呤联合治疗。 （2）推荐泼尼松龙初始剂量为30 mg/d（四周内逐渐减至10 mg/d）联合硫唑嘌呤1 mg/（kg·d）治疗。 *高初始剂量的泼尼松龙（至1 mg/（kg·d））能更快的使血清转氨酶复常，但年老体弱者慎用。 *当血清转氨酶下降后，应将泼尼松龙的剂量逐渐降至10 mg/d。 关于治疗的推荐意见-初始治疗 （3）已存在血白细胞减少的患者建议行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）检测。 （4）治疗无反应或疗效不佳者，在征询专科医师的意见后可考虑提高激素剂量+硫唑嘌呤2 mg/（kg·d）联合治疗，或者换用他克莫司。 关于治疗的推荐意见-初始治疗 （5）肝衰竭、肝活检示桥接性坏死或治疗过程中MELD评分未见快速改善的黄疸患者应与肝移植中心及时联系。 （6）非肝硬化患者若无法耐受泼尼松龙，可换用布地奈德。 无法耐受硫唑嘌呤者，单用泼尼松龙（初始剂量为60 mg/d，四周内减至20 mg/d）但更有可能带来相关不良反应。此外，也可考虑使用泼尼松龙10～20 mg/d+吗替麦考酚酯联合治疗。 关于治疗的推荐意见-初始治疗 （7）在能够耐受的前提下，硫唑嘌呤1mg/（kg·d）+泼尼松龙5～10 mg/d的联合治疗应持续至少2年并且至少在血清转氨酶复常后继续治疗满1年。 （8）患者需额外补充维生素D和钙剂。激素服用过程中建议每1～2年进行一次骨密度扫描，发现骨量减少和骨质疏松时应积极治疗。 关于治疗的推荐意见-初始治疗 （9）肝活检以明确肝组织炎症是否达到缓解对于今后的治疗有着极大价值。 （10）泼尼松龙+硫唑嘌呤联合治疗2年仍未达到缓解的患者，建议继用泼尼松龙（5～10 mg/d）+高剂量的硫唑嘌呤[2 mg/（kg·d）]，12～18月后肝活检复查。或者，可考虑换用其他免疫抑制剂。 （11）甲型和乙型病毒性肝炎易感患者应尽早进行相关疫苗注射。 治疗-AIH治疗流程图 关于治疗的推荐意见-长期治疗 （1）在生化和组织学达到缓解撤药后，约70%AIH患者会在12个月内复发。 （2）单用较高剂量的硫唑嘌呤2 mg/（kg·d）维持，可降低泼尼松龙撤药后的复发率。 建议在年轻以及LKM抗体或SLA阳性患者中行常规维持治疗。 （3）复发患者应如同初发时再次接受治疗。在可耐受的前提下，一旦达到缓解应给予硫唑嘌呤维持。 关于治疗的推荐意见-长期治疗 （4）以硫唑嘌呤维持治疗的患者复发，当再次缓解时建议以低剂量的泼尼松龙（联合硫唑嘌呤）行长期维持治疗。 （5）不能耐受硫唑嘌呤的患者可考虑以吗替麦考酚酯维持治疗。 （6）泼