多发性硬化首都医科大学宣武医院神经内科__培训课件.ppt

十一、治疗 为神经内科医师提出了一个大的挑战 急性期治疗 缓解期治疗 对症治疗 治疗中存在的问题 治疗的基本原则 APBSCT治疗 急性期治疗 肾上腺皮质激素： ①甲基强的松龙：剂量为1g/d，IV，连续5~7天， 接下口服强的松并按计划逐渐减量，典型的减量方案如下：强的松80mg/d，持续4天，然后继以每天60mg、 40mg、 20mg、 10mg、 5mg各4天；然后5mg隔日服用，连续4次。减量计划是武断的，通常是凭经验来考虑的。 ②地塞米松：20mg/d，IV，6~8天，其后每隔4~5 天减量5mg/d，总疗程2~3周，减至5mg/d， 3~5天；后改用强的松30mg/d，口服，依据病情给予维持量。 ③ACTH：疗效差；目前主要用与预防肾上腺萎缩治疗 ④强的松：80mg/d，口服，6~8天，每周递10~20mg/d，总疗程4~6周，依据病情减量，常用维持量为10mg/d。 大剂量丙种球蛋白治疗：疗效报道不一，费用较高。免疫球蛋白0.4g/kg?day, 连续应用5天（总量为1~2g/kg），静脉点滴。 原发进展型：米托蒽醌（Mitoxantrone）7.5~15mg，每周一次口服；或12mg/m2每3个月一次，静点。 缓解期治疗 免疫抑制剂： ①硫唑嘌呤（Imuran）：1~2mg/kg ②环磷酰胺：每日100~200mg ③环孢素A：每日25mg ?-干扰素： ① ?-1b干扰素（Betaseron）：每次0.250mg，膈日皮下注射 ② ?-1a干扰素（Avonex）：每次30?g，每周一次，IM ③ ?-1a干扰素（Rebif）：每次22?g或44?g，每周3次，皮下注射 氨基酸聚合物（Glatiramer acetate，GA）：Copaxone或copolymer-I，20mg/支，每日一次，皮下注射。 那他珠单抗（Natalizumab，Tysabri）300mg/支，每月一次，静点。 阿来珠单抗（Alemtuzumab）重组DNA单抗，II期临床。 对症治疗 强直性痉挛：Baclofen 10mg/片 痛性痉挛：Tegretol、卡马西平、苯托英那 尿急、尿失禁：托特罗定（Detrol） 疲劳：金刚烷胺 抑郁：SSRI类 高压氧、血浆置换、针灸等 治疗中存在的问题 治疗的格式化：即不论什么原因，何种类型，均冠于“脱鞘病”而应用大剂量激素，千篇一律；造成浪费及药物副作用。 用药的复杂性：尤其是对激素疗效较差的患者，给予“大包围”式的药物治疗（能量合剂、维生素类、扩血管药物、活血药物等） 忽视缓解期的治疗：临床上重视急性期的治疗，缺乏系统的长期的缓解期治疗方法 存在上述问题的原因 对MS的复杂性缺乏足够的认识：脱髓鞘疾病的广义和狭义的概念不清楚，由于解剖部位不同、所见类型不同、病程不同、病因的复杂性、对合并症的认识不足（尤其是合并其它的自身免疫性疾病），均对治疗造成影响 诊断的简单化所带来的影响：MS的发病机制是一个相当复杂的过程，各种临床类型的演化规律、程度、对药物的敏感性等方面有很大的不同；如此复杂的过程仅简单予以“脱鞘病”的诊断，反复予以大剂量激素治疗带来很多严重副作用和不良后果 表象与本质差异所带来的问题：表象与本质的不统一性是造成治疗中诸多问题的重要原因之一。一种错误的倾向是把治疗效果好的原因与药物联系起来，易造成药物的滥用、误用；另一种错误的倾向是把治疗效果不理想的原因统归与疾病本身的严重性联系起来 注重疾病忽视人的因素：“治病不治人” 知识的陈旧所带来的问题： 治疗的基本原则 个体化治疗原则 治疗的“简单化、短期化”原则 联合用药原则：强调急性期联合应用小剂量免疫抑制剂 重视缓解期治疗的原则 多发性硬化 首都医科大学宣武医院神经内科 董会卿 一、定义 多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种由自身免疫功能异常而引起慢性疾病。病理上以中枢神经系统多处白质的炎症、脱髓鞘和胶质瘢痕（硬化）为特征。临床上病程变化不定，从良性的、几乎无症状到快速进展并且残疾。大多数病人以缓解复发为特征。最初复发的恢复几乎是完全性，但接下来逐渐出现神经功能残疾。因此，病变在空间上和时间上都是多发的。 二、发病率和流行病学 发病年龄：最早3岁，最大67岁；高峰在20~30岁，极少始于10岁之前和60岁以后。 男女之比：1：1.4~3.1。 地理分布：南半球和北半球随纬度增加发病频度均增加，但纬度在65度以上的地区趋于下降。 人种：白种人风险性最高。 Faroe岛：发生流行。 患病率：英国患病率在90~200/10万，德国为63/10万，美国在45~200/10万，澳大利亚在11~74/10万，日本在0.9~