医疗机构校验申请书2014版.docVIP

附表14 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ ） 设置单位（人） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 平方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙椅数 经营性质 （1）非营利性 （2）营利性 （ ） 备注： 附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 □ 预防保健科 06 □妇女保健科 06.01 □青春期保健专业 02 □ 全科医疗科 06.02 □围产期保健专业 06.03 □更年期保健专业 03 □内科 06.04 □妇女心理卫生专业 03.01 □呼吸内科专业 06.05 □妇女营养专业 03.02 □消化内科专业 03.03 □神经内科专业 03.04 □心血管内科专业 07 □儿科 03.05 □血液内科专业 07.01 □新生儿专业 03.06 □肾病学专业