04-疑难危重病例讨论录本 46页04-疑难危重病例讨论记录本 46页.docVIP

疑难、危重病例讨论 记 录 本 目 录 疑难、危重病例讨论成员组成…………………………1 疑难、危重病例讨论管理制度及职责…………………2 疑难、危重病例临床讨论记录……………………3-36 疑难、危重病例讨论季度总结……………………37-44 疑难、危重病例讨论年度总结……………………45-46 疑难、危重病例讨论小组成员组成 组 长：凯正福 成 员： 徐祖敏 杨丹丹 疑难、危重病例讨论制度及职责 1. 疑难、危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 2. 凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 3. 讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 4. 讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 5. 讨论情况应由主管医师详细书写疑难、危重病例讨论记录（必须有讨论主持者签名）并登记在《疑难、危重病例讨论登记本》内。 疑难、危重病人临床讨论记录 时间： 2014 年04月 01 日 15 时21 分 患者姓名刘冬发 性别 男 年龄 50岁 床号 住院号 地点: 口腔科办公室 主持人: 凯正福 记录人 : 徐祖敏 参加人员 : 杨丹丹 病历报告：患者刘冬发，男，50岁，因上前牙牙龈肿胀出血伴口臭3个月就诊。 现病史：患者1年前因外伤于当地口腔诊所行上前牙烤瓷冠桥修复，修复半年后出现上前牙牙龈红肿、出血，牙周肿胀伴口臭，自服消炎药（具体不详）症状未消，现到我院口腔科求治。 既往史：否认系统性疾病史及药敏史 查体：口腔卫生较差，口臭，全口牙结石Ⅱ度， 11、12、21、22为烤瓷连冠修复，烤瓷冠形态不美观，但无松动；11、12、21、22、26、27牙龈乳头红肿、增生，探诊出血。下前牙I度松动，深覆合。 X线片示：11、12、21、22曾行根管治疗，根充均欠填，根管内均存有自制不锈钢丝弯制桩。拆除烤瓷冠及不锈钢丝弯制桩后见11、12、21、22残根残冠，无松动，21、22叩痛，11、12无叩痛。 诊断：1、11、12、21、22慢性牙周炎； 2、11、12、21、22不良修复体； 3、11、12、21、22慢性根尖炎。 治疗：1、拆除11、12、21、22不良修复体。 2、全口龈上洁治，抗炎治疗。 3、行11、12、21、22根管再治疗术。 4、11、12、21、22拟行金属铸造桩核、烤瓷冠修复。 目前病情：经上述治疗后，患者11、12牙龈肿胀消退；21、22牙龈仍肿胀，探诊出血明显，叩痛消失。患者目前情况仍无法进行修复，现需讨论21、22牙龈肿胀未消原因及进一步治疗计划。 讨论原因:经基础治疗后，患者21、22牙龈仍肿胀、出血，症状未缓解，无法进行修复，现组织全科医师讨论21、22牙龈肿胀未消原因，进一步治疗计划及最佳修复方案。 发言人（讨论内容）：凯正福医师：该患者就诊时对治疗预后期望值较高，现存在问题为21、22牙龈肿胀出血，无法进行修复治疗，应该积极进行牙周治疗，但怎样进行进一步的牙周治疗，请各位同事提出宝贵意见。因患者剩余牙体组织较少，个人建议金属铸造桩核、烤瓷冠修复。 徐祖敏医师：该患者现诊断明确，经全口龈上洁治后，21、22牙龈炎症仍未消，考虑该患者不仅为单纯牙龈炎，应进行全面的牙周检查，探查有无牙周袋及龈下结石，积极去除局部刺激因子，尽快控制牙周炎症。修复方案视残余牙体组织选择合适桩核及全冠修复。 杨丹